新疆维吾尔自治区中医院急诊科新疆830000
摘要：本文主要的目的是分析总结急诊昏迷病人的接诊分诊及紧急抢救护理经验，通过回顾我院分析430例急诊昏迷病人临床资料、接诊分诊情况、紧急处理措施及诊断治疗预后的情况。结果则是总病死率占有29%，急诊病死率占据13%，急诊一小时以内病死率7%，分诊正确率91%。而出的结论是急诊昏迷病人病死率高，护士正确的接诊分诊及第一时间的及时有效处理，可降低昏迷病人病死率或伤残程度。
关键词：急诊昏迷病人；急诊分诊；急救护理
引言
患者昏迷时，会陷入一种无意识状态，换言之，也就是说陷入了一种神经活动遭到极度抑制的不能唤醒状态。对于外界的各种刺激均无法产生心理学上的反应。急诊昏迷患者通常死亡率高，它涉及的学科知识复杂，是常见的重危病症。最终抢救的成功率很大一定程度上取决于有效地护理措施和迅速准确的分珍治疗。急诊护士要积极地配合医生抢救工作的紧张进行，掌握好昏迷患者的着重观察点，进行正确的分诊。本文通过分析430例急诊昏迷患者的急诊抢救处理情况，达到提高急诊患者的抢救成功率。
一、资料与方法
1、病例选择
回顾分析2008～2010年急诊来我院的昏迷病人430例，所有的病人来诊时均不同程度的昏迷。分析分诊措施、紧急处理方法、患者临床资料以及治愈后的情况。
2、一般资料
本组430例中男214例，女216例，年龄16～86岁，平均67.5岁。由病人家属或240出车送来的急诊病人，有亲人陪送者334人，无陪送者96人；昏迷时间5min～21h；轻度昏迷86人、中度昏迷192人、重度昏迷152人；有明确病史者287人，无明确病史者152人。
3、方法
回顾性分析这些患者在急诊及住院期间的病历资料及护理记录，分析统计原发病、抢救治疗方案、措施及最终治疗结果，部分病人的死因是根据尸体解剖结果。
4、结果
总病死率29%，急诊病死率13%，急诊1h内病死率7%，分诊正确率91%。昏迷最常见的原因是脑血管意外、酒精中毒、颅脑外伤及各种中毒等。
二、急诊昏迷病人的分诊
1、询问病史
昏迷病因复杂，颅内外各种病变凡能损害脑干网状结构上行激活系统者均可导致昏迷。有时确定病因十分困难，而病史常常给我们提供确诊的证据或线索。应着重向家属或陪送人员询问如下内容：1）起病方式：是突然还是缓慢起病；2）在什么情况下起病：是活动中还是在安静时发生；3）昏迷前有无主诉；4）有无外伤史；5）既往有无类似发作史；6）发现昏迷时的现场情况；7）有无服用或接触过某种毒物、药物史；8）生活状况、职业、家庭等。高血压患者突然出现抽搐、意识障碍应注意高血压脑病、蛛网膜下腔出血；突然偏瘫昏迷应考虑脑出血。头颅外伤后昏迷者，直接昏迷应考虑脑挫裂伤；有中间清醒期应考虑硬脑膜外血肿；数日或数周前外伤则多为硬脑膜下血肿。有毒物接触史应考虑毒物中毒。有糖尿病史者，应注意糖尿病酮症酸中毒昏迷或高渗性昏迷；急诊低血糖昏迷者一般主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食不规律、未按时进食，擅自增减降糖药物，自行购药服用无血糖监测等所致，行快速血糖检查，以区别脑血管病。有慢性肾炎病史者应考虑尿毒症昏迷；有肝病伴肝脾肿大黄疸者，可考虑肝性昏迷。
2、详细体检
2.1呼吸应注意观察呼吸的节律、频率和呼出气体味道。呼吸缓慢见于颅内压增高的患者；鼾声呼吸见于脑出血及镇静安眠药中毒。呼出气体有大蒜臭味提示有机磷中毒；有酒精味提示酒精中毒；糖尿病昏迷呼出气体多有烂苹果味；低血糖昏迷呼吸表浅；尿毒症昏迷患者呼出气体多带有氨臭味；呼出气体有肝臭味提示肝昏迷。
2.2眼部观察昏迷患者眼球的位置和活动情况及瞳孔的变化是两项重要的体征。前者常可提示脑部受损的平面，后者常能提示某些病因并可反映病情的变化。例如：患者不能翻眼，说明脑干网状结构已受抑制；患者若有自发性眼球活动，说明昏迷程度较浅，脑干功能存在。当中脑或桥脑损害时，眼球活动消失而固定于中央位置；两眼呈快速往返性运动常见于大脑半球受损；双侧眼球同向偏斜的急性昏迷患者提示有脑出血存在。双侧瞳孔散大可见于多种药物中毒；双侧瞳孔缩小见于有机磷中毒或镇静安眠药类中毒；双侧瞳孔缩小如针眼状可见于原发性脑桥出血、脑室出血；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期征象；单侧瞳孔散大和对光反射消失，见于颅内血肿和蛛网膜下腔出血。
2.3皮肤应注意观察皮肤的色泽与干湿程度及温度。皮肤潮红见于脑出血及酒精中毒；皮肤湿冷苍白见于低血糖昏迷；一氧化碳中毒口唇为樱桃红色；肝昏迷患者多有黄疸；皮肤灼热干燥见于热病昏迷。此外，还需检查头皮是否有伤痕或骨折。
2.4体温昏迷伴高热常见于脑出血、中暑等；昏迷伴体温过低见于低血糖昏迷。
2.5血压可根据血压高低考虑相应的诊断；如血压高则首先考虑脑出血、高血压脑病所致颅压增高或提示有无慢性肾脏疾患；低血压见于脱水、休克、肾上腺皮质功能减退及深昏迷等。
2.6颈部体征及神经系统局灶体征颈部强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有意义的征象；如伴有偏瘫常见于脑血管病、颅脑损伤等；肌肉强直性抽搐可见于一氧化碳、有机磷中毒；扑翼样震颤见于肝昏迷。
3、护理
3.1迅速安置病人，一边简明扼要地向陪送者了解病史，观察病人的昏迷程度、休克、有无外伤出血情况等，尽快得出初步判断；同时通知相关专科医生。
3.2确保呼吸道通畅及呼吸稳定。本组病人有不同程度呼吸障碍的占31%，接诊时首先要注意开放气道、吸痰、氧疗处理。对有明显紫绀、呼吸很弱的患者要一边通知医生一边准备气管插管的用物；10例窒息的病人有9例均因快速的吸痰或快速建立人工气道得到了抢救，仅1例71岁的老年病人因缺氧时间长致室颤死亡。
3.3快速建立静脉通道，对有失血性休克的病人要加快补液，同时抽血配血，确保循环稳定。
3.4密切观察血压、心率、呼吸、血氧等变化，若发现病情异常，及时通知医生处理；
3.5保证各种急救药品、物品、仪器处于100%完备状态，经常检查、维护。
3.6熟练掌握各种急救设备的使用，如除颤仪、监护仪、呼吸机等；熟悉抢救操作步骤，熟练配合操作，以保证抢救的顺利进行，如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。
3.7要充分估计到搬动、转运病人的危险性，本组有3例并发急性心肌梗死昏迷病人，在搬动过程中发生心源性猝死。
3.8做好安全防护工作，一些昏迷患者意识不够清楚，在进行护理时，应在床两边设置床档，避免昏迷患者因坠床而发生二次伤害。
三、结果
本组所有患者中，女性患者占190例，男性患者占140例，其中有125人是深度昏迷，剩下的305人是浅昏迷。糖尿病高渗性昏迷75例；急性中毒120例；中暑昏迷55例；心血管疾病130例；低血糖30例；320例经急救处理及住院治疗后治愈出院；90例好转出院；死亡30例。430例急诊患者的分诊准确率达到了91%，急诊病死亡率为7%。
四、讨论及体会
昏迷病人病情凶险，病死率高，进行正确的分诊处理具有重大意义，本文430例急诊患者的分诊准确率达到91%，急诊病死亡率为7%。抓住抢救机会就要从接诊开始争分夺秒。医院在接到急诊患者，第一时间要对病人的病情进行评估，了解病人的病情是否危机到生命，若能在第一时间准确判断做出合理的分诊选择，会为患者的治愈赢得宝贵时间，大大降低急诊昏迷患者的死亡率。有扎实的基础知识和丰富的临床经验的分诊护士，能通过与家属的简单交流，判断患者的意识是否清楚、呼吸是否正常；能进行重点突出，准确、快捷的身体评估，如对有发热情况，要考虑患者是否有感染、若出现低血压，则要采取相应措施防止休克的出现等。另对急诊患者进行简单快速的仪器辅助检查，可以与闭锁综合征、紧张性麻木、假性昏迷等疾病区分开来。所以，在急诊抢救的第一时间，分诊护士可能起到比医生更为重要的作用。
结束语
总之，护士在急诊接诊抢救中扮演重要的角色，具备扎实的基本功，积极发挥主动性，熟练的抢救操作配合，对提高急诊昏迷病人抢救成功率以及改善其预后都有重大意义，也有利于减少医疗纠纷和投诉的发生。
参考文献：
[1]张亚卓，赵文静.急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维[J].解放军护理杂志，2003，20（9）：93～94.
[2]劳剑辉.247例急诊内科昏迷患者的诊治体会[J].医学信息.2011，12（15）：775-776.
[3]唐芸，吴永刚.急诊内科昏迷患者374例临床分析[J].临床急诊杂志，2009，12（9）：394-396.