汪成君（河南省驻马店市第二人民医院急诊科河南驻马店463000）
大面积脑梗死及脑出血等重症脑卒中患者是神经内科危重病人，病情变化快，并发症多，病程长，抢救治疗多，单靠四肢浅静脉给药往往不能满足临床抢救治疗的需要，建立一条有效的血管通路是治疗顺利进行的前提[1]。深静脉置管是一种可靠、有效的静脉通道，适用于长期接受输液、胃肠外营养、药物化疔、血液透析，而且为危重患者提供了监测中心静脉压治疗的新途径。由于具有保留时间长，操作简单，输液种类广泛，方便患者，目前已广泛应用于临床。回顾分析我科2010年1月-2011年12月37例患者实施深静脉置管的体会，现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组病例37例，男26例，女11例，年龄55-78岁。其中脑出血8例，大面积脑梗死29例。
1.2方法
选用佛山医疗器械有限公司生产的一次性中心静脉导管包，长20cm，Y型穿刺针18GX×6.7cm以及配套的穿刺器具。排除深静脉置管的禁忌证：凝血功能障碍、穿刺部位有出血倾向、外伤、感染、患者躁动不安、不配合等。采用股静脉穿刺置管法。
穿刺点选择腹股沟皱折下方1-2cm，股动脉搏动最强点内缘0.5-1.0范围内，局部浸润麻醉，穿刺针与皮肤成35°-45°角，针尖向外成0°-10°角，边进针边回抽，观察是否有静脉血，穿入静脉后，送入导丝，导丝到位后退出穿刺针，适度扩张沿导丝送入留置导管，取出导丝，肝素水冲洗导管并封管，留置管尾部与皮肤缝合，周围用无菌覆膜覆盖。
2护理
2.1术前准备
术前做好解释工作，减轻患者及家属的思想顾虑和紧张情绪，取得患者配合，伴有精神症状不能配合的患者要提前做好防护措施，特别是要对陪护人员做好指导工作，避免患者自行拔管。签署静脉置管手术同意书。
2.2术后护理
护理过程中应准确记录穿刺的日期、时间、部位、深度等，记录每天导管留置状况，有无红肿热痛及患者的主诉。术后每天进行穿刺伤口换药，并注意检查固定导线的缝线是否松动脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。输液时根据输液量、药物性质和浓度、患者的心肺功能调节输液速度，每次给药结束后均需肝素水冲管并封管，每周更换无菌敷料。
2.3并发症护理
①感染：术后严密观察穿刺点有无红肿及分泌物等感染征象的存在，穿刺部位的敷料应每1-2天更换1次，更换敷料时要严格遵循无菌原则，更新消毒材料及方法[2-3]，如使用具有无菌、透气、粘性好、防水防潮、不过敏等特点的无菌贴膜，减少汗液等潮湿刺激，使创口长时间保持干燥。严格把握拔管的时间和指征。②导管移位、堵塞：当出现输液不畅时应先检查输液管及导管是否受压、扭曲、打折或脱出，患者体位是否得当，为防止堵管，在应用胶体液时如脂肪乳输入前后常规应用生理盐水冲管，为防血液凝集堵管常规应用肝素溶液封管，发现血液凝集堵管后应用尿激酶加生理盐水缓慢冲管，如果发现阻塞应尽快拔除。
2.4拔管护理
导管留置时间一般为1-2个月，拔除导管时，应先消毒穿刺部位后轻轻拔出导管，拔出导管后立即用无菌纱布压迫止血10分钟以上，防止空气沿窦道进入产生气栓，再用无菌敷料包扎，观察导管长度及表面是否有断裂、缺损。并交待患者抬高拔管的肢体，注意渗血，3-5d内不要沾湿或污染管口。
3结果
本组置管时间为7d-56d，平均时间35d。1例被患者自行拔出，2例导管脱出，3例导管阻塞，2例感染。
4讨论
重症卒中患者多为老年，病程长，输液量多。很多病人在住院期间用到甘露醇、脂肪乳、氨基酸等易对静脉血管造成损伤的药物，因此单靠四肢浅静脉给药往往不能满足临床抢救治疗的需要。目前常选择的穿刺部位有：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉以及外周中心静脉置管（PICC），其中锁骨下静脉及颈内静脉护理较为方便，但由于临近器官较为复杂，出现并发症后难以处理；而PICC操作起来技术要求高，置管成功率低。相比较而言，股静脉置管具有穿刺成功率高，操作简便，创伤性小等优点，而且股静脉附近无重要器官，出现并发症易于处理。
深静脉置管的建立，为各类危重患者的抢救提供血流动力学监测，建立了有利的抢救治疗途径。为胃肠外营养、化疗药物、静脉滴注提供通道，而且可行中心静脉血压监测，在危重患者的复苏和抢救中有十分重要的临床意义。优点①减少患者反复穿刺浅静脉造成的痛苦及潜在感染危险。②高渗性、刺激性药物(如甘露醇、脂肪乳)经静脉置管注入后可以很快稀释，减少药物对血管的刺激和损伤，可有效避免静脉炎的发生及各种药液外渗引起的局部肿胀及坏死，提高患者治疗的依从性。③危重患者监测中心静脉压、建立静脉通道为患者提高了有效的治疗方法。④易于换药固定，方便护理，减轻了护士的工作量和护士操作中职业暴露的危险性。⑤对不需要持续输液患者，上肝素锁后可活动自由。
股静脉置管术以其快捷、安全、有效，可以较长时间留管，导管容易固定、护理方便，该方法在危重患者的抢救治疗中有非常重要的临床价值。但操作不当也会带来一定的并发症[4]。在手术前中后一定要严格遵守各项操作规程，这样才能避免感染及其他并发症的发生，达到迅速补充血容量与药物，行静脉内给养的目的。良好精心的护理可降低深静脉置管并发症的发生率，延长导管留置时间，减少护理工作量。因此，及早、有针对性地实施护理干预，预防和减少故障的发生，提高病人的抢救成功率，以期达到减轻病人痛苦和经济费用的目的。
参考文献
[1]田柯.中心静脉置管术在急危重症患者中的应用[J].当代护士,2005(2)：33．
[2]郑春辉,王凤，陈强谱．经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702.
[3]许忠娟,芮琴.中心静脉导管相关性感染的研究进展[J].护理实践与研究，2009,6（9）:97-99.
[4]郁玲.中心静脉置管非计划性拔管常见原因及对策[J].临床和实验医学杂志，2009,8（5）：147.