泗洪县中心医院江苏宿迁223900
【摘要】胸腔镜手术较传统开放性手术创伤小、术后住院时间短、病人术后恢复快、并发症少。近十几年来在国内各级医院得到了广泛应用和快速发展。随着手术操作技术的提高和新手术器械的应用，已在胸外科的各个领域得到广范开展。
【关键词】胸腔镜手术；围手术期；护理；体会
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-513-01
我院2012年1月至2015年12月共开展各类胸腔镜手术共60余例,取得满意疗效,现将围手术期护理体会总结如下。
1临床资料
本组60例，男39例，女21例，年龄16～80岁，平均61岁。疾病及手术种类：自发性气胸肺大泡破裂肺大泡切除30例，食管癌胸腔镜联合腹腔镜根治15例，肺癌胸腔镜根治11例，支气管扩张胸腔镜肺叶切除3例，支气管扩张胸腔镜肺段切除1例。
2术前护理
2.1心理护理胸腔镜手术是近年来开展的一项微创手术，虽然一些患者对微创手术知识有所了解，但是由于疾病本身的原因患者会产生各种各样疑虑。有些老年癌症患者可能直接拒绝手术治疗，术前护士应根据不同年龄段、不同疾病患者进行针对性的交流，了解每个病人的心理状况，根据具体情况进行心理疏导，使其了解手术治疗的必要性和微创手术的好处，减轻其对手术的恐惧心理，安心接受手术。
2.2术前完善各项常规检查，检查有异常的及时向上级医生汇报，手术前进行有效的处理。胸腔镜手术后有效的深呼吸及咳嗽、咳痰是肺部扩张恢复的关键，术前护士必须指导患者呼吸和咳嗽进行有效系统的训练。
3术后护理
3.1术后体位及生命体征监测胸腔镜手术在全麻插管下完成，病人清醒后拔管回房，回房后取去枕平卧位，头偏向一侧，以免舌后坠或呕吐物、分泌物误吸入呼吸道引起窒息，待完全清醒后给予垫枕并抬高床头30度，可减轻疼痛，以利呼吸和引流，术后第一天起，患者应取坐位、半坐卧位或不完全健侧卧位，避免手术侧卧位，以促进开胸侧肺组织复张，同时注意变换体位，预防压疮的发生。常规予吸氧、心电监护，密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，特别要注意胸腔引流量和引流颜色的变化，如术后胸腔引流量每小时达200ml且颜色较深，可能是手术后早期出血，应及时汇报上级医生。保留导尿，记录好24小时出入量，及时有效观察记录各项生命体征术变化，为医生提供治疗依据。
3.2呼吸道的护理（1）合适体位进行有效排痰：胸腔镜手术六小时后，病人条件许可下，让病人取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝弯曲，使腹肌松弛，进行腹式深呼吸，鼓励患者咳嗽、咳痰，促使肺复张，合适的体位增加了患者舒适感，并能及时排出胸腔内的积液、积气，有利于胸腔及腹腔的引流。（2）指导和刺激患者咳嗽：针对咳嗽无力或不会咳嗽的病人，可以通过吸气末用手指在颈部环状软骨下缘与胸骨交界处稍用力向内按压刺激咳嗽。同时用胸腹带妥善保护手术切口。（2）常规雾化吸入、拍背协助排痰：术后次日常规进行雾化吸入，每天3次，如患者痰液过于粘稠可适当增加雾化次数。每2小时给予翻身拍背，护士协助病人半卧或做起，由下而上，由外向内轻扣患者背部，同时嘱患者深呼吸，进行有效的咳嗽。（3）如患者痰液粘稠、咳嗽无力，使呼吸道内的分泌物不能顺利排出，导致肺通气功能下降，继而发生肺不张、肺炎、低氧血症等[1]，可用纤维支气管镜进行吸痰。
3.3胸腔闭式引流管和其它道护理（1）妥善固定引流管，预防管道脱落。胸腔镜术后常规放置胸腔闭式引流管，胸腔镜结合腹腔镜食管癌根治术腹腔同时放置腹腔引流皮管，术后应妥善固定引流管道，不同的管道贴好醒目的标记，每班护士做好床头交接，定期查看原引流管固定线是否松动，及时加固。（2）确保各项引流管通畅。各班护理人员定期查看引流管的通畅程度，观察胸管引流咳嗽时负压波动是否明显，经常挤压胸管，防止胸管堵塞、扭曲，如果咳嗽时水柱波动消失，胸腔引流量明显减少，则有胸管堵塞的可能。及时汇报上级医生进行妥善处理，（3）密切观察各引流液的量、颜色及性质，并准确及时记录，如果术后引流量突然明显较多，颜色鲜红且较黏稠，每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能[2]，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，并及时汇报医生。（4）观察排气、排便、导尿等情况。导尿管在允许的情况下应尽早拔除，预防医源性尿路感染。
3.4术后疼痛护理胸腔镜手术作为一种微创手术，手术切口小，痛苦较开放手术明显减小。年轻自发性气胸肺大泡切除患者术后可不予保留镇痛泵止痛。但是对于一部分老年患者，耐受性差，而且常常合并有心、脑血管等多种疾病，术后疼痛可能会加剧心脑血管意外的发生，对这部分患者术后常规使用镇痛泵，用生理盐水50ml+吗啡10mg微型镇痛泵，术后保留48-72小时，减轻了患者术后的痛苦，有效的预防了心脑血管意外的发生，效果满意。
3.5手术后口腔护理和饮食的护理术后常规口腔护理，保持口腔清洁，预防消化道顺行性感染的发生。胸腔镜肺部手术的患者一般六小时后即可开始进食，刚开始以清淡易消化食物为主，以后逐渐进食高蛋白高维生素饮食。胸腔镜联合腹腔镜下食道癌根治术后常规禁食5-7天，禁食期间每天必须进行口腔护理，并建议患者24小时内生理盐水漱口3-5次，如果条件许可后可以嘱患者勤刷牙。拔管后可以嘱患者先试一些喝温开水，无明显不适后，可开始给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的流食，每天6-8次，期间应密切观察有无腹痛、腹胀、胸痛、胸闷等不适等症状，以防早期吻合口瘘的发生。3-5天后给予进清淡易消化的半流食。因手术后胃部上移，患者常出现进食后反流，嘱患者尽量采取半卧位饮食，进食后不要平卧，身体情况许可饭后可以少许走动，有助减轻食物反流。术后进食严密遵循少食多餐的原则，严禁暴饮暴食，不吃刺激性食物，预防腹部胀气、吻合口瘘等并发症得发生。。
3.6术后恢复患者术后恢复期，在条件许可的情况下应鼓励患者尽量早期下床活动，可嘱患者先在床边坐起，没有头晕、心慌、出汗等表现后，下床站立无反应再围绕床边适量走动，以后逐渐加量。适量的下床活动，有利于身体各项机能得恢复，也可有效得引流胸腔残留积液，充分促进肺复张，预防肺部感染。并能促进胃肠蠕动，促进食物消化，有效地预防进食后食物反流。
4护理体会
胸腔镜手术在胸外科已得到了广泛的应用，它具有手术切口小、创伤轻、术后恢复快等优势[3]。我院自2012年1月至2015年12月共开展各类胸腔镜手术共60余例,其中胸腔镜结合腹腔镜行食管根治十余例，通过熟练的手术结合积极有效的护理治疗，患者均取得满意的效果。通过对本组60例胸腔镜手术围手术期的护理，深深的体会到胸腔镜围手术期护理是手术成功与否得重要的一部分，科学有效的护理，对提高胸腔镜手术的成功率、减少手术的并发症有着重要的意义。术前护士根据不同年龄段、不同疾病患者进行针对性的交流，通过有效个性化的心理护理，建立互相信任的医患关系。术后对生命体征和各种管道的观察护理，有效的预防了术后早期出血、气胸和胸瘘的发生。合理饮食、早期适量下床活动，减少了手术后期并发症，提高了疾病临床治愈率。
参考文献：
[1]朱丽霞，高凤莉，王秋俐，等.影响胸外科术后病人舒适的因素与护理对策[J].护理研究（上旬版），2006,20（10）：2565-2567.
[2]王明菊.胸腔镜手术后的护理体会[J].现代医药卫生，2010，6（4）：588-589.
[3]洪少鸣，洪玫仙.胸腔镜下食管癌根治术围手术期护理体会.中国社区医师〔J〕，2011，13（2）：198-199.