（1.辽宁中医药大学辽宁沈阳110032；2.辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳110032）
摘要：本文对王昕教授治疗多囊卵巢综合征致不孕症的经验进行了总结。王师认为，肾虚为本、痰湿血瘀互结为标是本病的基本病机，治以补肾化痰祛瘀为主，辅以健脾疏肝，强调治本病，调经为首要，待经调后，再根据月经四期，即经后期-经间期-经前期-行经期，以“滋阴-活血-温阳-通经”立法，分期治疗助孕。
关键词：多囊卵巢综合征；不孕症；王昕；经验
Abstract：Inthispaper，ProfessorWangXinintreatmentofpolycysticovarysyndromecausedbyinfertilityexperiencearesummarized.WangShibelievesthatkidneydeficiency，phlegmandbloodstasisphlegmasthestandardisthebasicpathogenesisofthedisease，treatedbytonifyingkidneyandresolvingphlegmandbloodstasis，withJianpiShugan，stressedcuredisease，isthefirsttobeadjustedaftermenstruation，after.Accordingtothefourmenstrualperiod，namelybythelate-intermenstruum--premenstrualmenstrualperiod，with"Yin-Yang-blood-activating"legislation，stagingandtreatmentofpregnancy.
Keywords：InfertilityofpolycysticovarysyndromeWangXincomprehensiveexperience
多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndromPCOS），又称Stein-Leventhal综合征，是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，患者常因婚后不孕或月经不调就诊而发现[1]。历代中医文献中无多囊卵巢综合征记载，但根据多囊卵巢综合征的表现，可将其归为“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”等范畴[2]。而不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕[1]。流行病学调查显示，约5%-10%育龄女性患有PCOS，本病在无排卵性不孕患者中的患病率高达50%-70%[3]，且随着生活方式的不断变化和恶劣环境因素的增加，PCOS的发病率不断升高[4]，由此直接导致不孕症患者的增多。
王昕教授从事临床工作近30年，在治疗PCOS而致不孕症方面经验丰富。吾有幸跟随师父学习，收获颇多，现将吾师治疗PCOS致不孕症经验作一介绍，以供同道参考。
1.病因病机
吾师认为，PCOS致不孕症主要与肝、脾、肾三脏关系密切，尤责之于肾。其病机以肾虚为本，痰湿血瘀互结为标。
1.1肾虚为本——肾虚精亏，冲任失司
女性生理机能主要与肾-天癸-冲任-胞宫这一生殖轴关系密切，其中任何一个环节出现问题都可能出现月经失调、闭经、肥胖、不孕等症，其中“肾”为其中最重要环节，如《素问·调经论》所云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾主生殖、主藏精，肾精在肾气的作用下化生气血，即肾气及肾精的充足为女性月经的按时来潮提供了物质基础；肾内寓真阴真阳，肾阴充足则化源充盈，肾阳充沛则气化有力，既为卵泡发育成熟提供物质基础，又为正常卵泡的排出提供了原始动力，即肾阴、肾阳的充盛为女性的受孕提供了一定的条件。若肾虚精亏，则无以化生气血，“冲为血海，任主胞胎”，气血不足则冲不满、任不畅，冲任失司，故而致闭经、不孕等症；肾亦主水，若肾虚则水液代谢失常，水湿内停，聚湿生痰，痰湿阻络，气血瘀阻，亦可致月经失调、肥胖、不孕等症。
1.2痰湿血瘀互结为标
1.2.1脾失健运，痰湿瘀阻
脾主运化，主要依靠脾阳。脾运化之水谷精微濡养五脏六腑，为机体正常的生理活动提供充足的物质基础。“脾为生痰之源”，若脾失健运，则水湿不化，湿聚成痰，痰湿阻滞，气机不畅，气滞血瘀，痰瘀互结于冲任胞宫则发为月经失调、闭经、不孕等症；停于外则出现形体肥胖、多毛等表现。《丹溪心法·子嗣》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂清溢，闭塞子宫。”《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也。”
1.2.2肝失疏泄，气滞血瘀
肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若妇人素来情志郁结或性情急躁易怒，则肝失疏泄，气机郁结，气滞血瘀，瘀阻冲任发为月经失调、闭经、不孕等症。《妇科要旨·种子》曰：“妇人无子，因经水不调，经水所以不调者，由内有七情之伤。”《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”肝藏血，肾藏精，精血同宗，肝肾同源，若肝失藏血，则精血不充，无以成天癸亦可至闭经、不孕等症。见肝之病，知肝传脾，肝郁者常伴脾虚，脾虚生痰湿则加重病情。
2.临证经验
对于PCOS致不孕症，王师认为肾虚为本，痰瘀互结为标，因此临证中在补肾的基础上不忘化痰祛瘀。
2.1调经
吾师强调，治疗本病，调经为其首要，以其独创之抑囊助孕汤（药物组成：苍术、法半夏、香附、桃仁、陈皮、枳壳、益母草、厚朴、鹿角霜、胆南星、紫石英、茺蔚子、茯苓）为基础随证加减，以奏补肾健脾，化痰祛瘀之效，从而达到调节月经，助其受孕之功。临证中，患者常伴明显肝郁，此时在方中应酌情加入疏肝理气、活血化瘀类药。在调经的过程中，要求患者与配偶避孕确切，待患者恢复三个正常月经周期后方可合房求子。
2.2助孕
在系统的调经后，吾师根据月经分期，重点治疗，帮助患者受孕。月经分四期，即经后期、经间期、经前期及行经期，王师以“滋阴-活血-温阳-通经”立法，分期治疗。经后期精亏血虚，治疗以补肾益精养血为主，以此来帮助卵泡的发育及子宫内膜的增长，此期以其独创之促排卵汤（药物组成：白芍、川芎、当归、枸杞子、炙甘草、黄柏、鹿角霜、桑寄生、山药、知母、菟丝子、山萸肉、女贞子、茺蔚子）加减治疗；经间期即为排卵期，治疗时应在方中酌情加入活血之品以促进卵子的排出；经前期即为黄体期，为受精卵着床时期，此期应补肾温阳以暖宫受孕，以其独创之着床汤（药物组成：白芍、炙甘草、枸杞子、菟丝子、女贞子、酒苁蓉、肉桂、桑寄生、鹿角霜）加减治疗。经此分期疗法，患者大多成功受孕。
2.3中西医结合，缩短病程
吾师底蕴厚重，汲取新知，治疗上亦常采用中西医结合的方法缩短病程，效果显著。另有患者因求子心切，在治疗过程中急于受孕，经患者同意，吾师多采用现代诊疗技术配合中医药疗法，即西医促排卵配合中医分期疗法来帮助患者受孕。西医促排卵的前提是要保证至少一侧输卵管通畅，服用促排卵药物前要求患者行输卵管造影术，待回报符合要求后方可服用。吾师大多应用来曲唑或氯米芬促进卵泡发育，服用方法一般为月经第五天开始口服，每日晚睡前1片，连服五天，月经第十天起监测卵泡大小，若卵泡较圆，直径在1.8-2.4cm之间，子宫内膜厚度大于0.8cm，则进行促排卵治疗，予绒促肌注，嘱患者当日及隔日与配偶合房，经此治疗大多提高患者受孕率。
3.典型案例
孙某，女，30岁，自由职业者，已婚。
初诊（2016年11月19日）主诉：发现“PCOS”5年，未避孕3年未孕。
现病史：患者14岁月经初潮，月经周期为30-45天，经期为5-6天，经量可，经色暗，伴有少量血块。5年前患者因月经不规律就诊于中国医科大学附属医院，诊断为“PCOS”，曾间断口服达英-35调节月经周期，服药期间月经尚规律。患者与配偶未避孕合房3年仍未怀孕。患者末次前月经为2016年8月18日，末次月经为2016年11月17日，月经情况同以往。现患者饮食及睡眠正常，小便正常，大便粘稠。查体：形体偏胖、面部痤疮，毛发浓密，舌质暗红，舌苔黄腻，边有齿痕，脉弦滑。
辅助检查：彩超：子宫内膜厚度约为0.5cm，双卵巢内均可见12个以上圆形囊泡样回声，最大直径0.6cm；血脂：甘油三酯：2.28mmol/L；血糖：6.98mmol/L；胰岛素：37.8uU/ml；内分泌六项：雌二醇39.35pg/ml、促黄体生成素：13.47IU/I、垂体泌乳素：18.54ng/ml、睾酮：0.59ng/ml、孕酮：0.31ng/ml、卵泡生成素：6.09IU/I。
中医诊断：1、月经后期2、不孕症（痰瘀互结证）西医诊断：1、多囊卵巢综合征2、不孕症3、代谢综合征4、胰岛素抵抗
治疗：中药以抑囊助孕汤加大腹皮15g、冬瓜皮15g、山药15g、白术15g，10剂水煎服。患者形体偏胖，舌脉提示痰湿较重，故吾师在自拟之抑囊助孕汤中加入上述四味药以加强原方健脾利湿之效。西药配以二甲双胍0.5，日三次饭中口服以降低胰岛素抵抗。嘱患者畅情志，注意饮食，加强运动。其后患者每半个月复诊一次以调整中药汤剂方，治疗予抑囊助孕汤加减连续调理3个月经周期。
二诊（2017年2月20日）：患者服药后月经逐月来潮，已过3个正常月经周期。其间曾查输卵管造影，双侧通畅。末次前月经为2016年12月19日，末次月经为2017年2月19日，经量、色正常，无血块，经期无腹痛、腰酸及乳房胀痛等症状。查体：面部痤疮明显减轻，体重较初诊时减重4.5公斤，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦细。辅助检查：血脂：甘油三酯：1.86mmol/L；血糖：4.87mmol/L；胰岛素：19.54uU/ml；内分泌六项：雌二醇：25.54pg/ml、促黄体生成素：6.6IU/I、垂体泌乳素：6.75ng/ml、睾酮：0.36ng/ml、孕酮：0.69ng/ml、卵泡生成素：6.15IU/I。经治疗后，患者病情明显好转。中药以促排卵汤加知母15g、黄柏15g，以滋阴补肾。
三诊（2017年3月6日）：二周后复诊调整中药汤剂方，查超声右卵泡1.8*2.0cm，左侧未见成熟卵泡，内膜厚0.9cm，在上方中加入牡丹皮15g，桃仁15g，以促进卵子的排出，嘱患者畅情志，与配偶合房。
四诊（2017年3月13日）：一周后再复诊，改方为着床汤，以暖宫助孕。
五诊（2017年3月28日）：半个月后患者查血HCG：330.96IU/L，停经45天查彩超提示：宫内早孕。继续予保胎治疗。
按：PCOS致不孕症多因肝、脾、肾三脏功能失调而出现肾虚及痰瘀互结所致。王昕教授治疗本病，先调经、后助孕，并从月经分期出发，治疗特色在于促排卵汤及着床汤在经间期及经前期的应用，在临床中取得了显著疗效。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：359-360．
[2]曹芬，李伟莉．多囊卵巢综合征的中西医治疗研究进展[J]．安徽医药，2009，3（7）：826-827．
[3]仝小林．论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用［J］．中医杂志，2010，51（４）：300－303.
[4]邹宇洁，杨箐，尹太狼.PCOS病因学的研究进展[J].中华妇产科杂志，2012，47（1）：64-66.