王久巍(黑龙江省安达市医院151400)
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0056-02
【摘要】目的研究急性阑尾炎。方法通过诊断、鉴别诊断及表现采取治疗方法。注意手术应注意的问题。
【关键词】急性阑尾炎转移性腹痛右下腹局限性腹膜炎
阑尾炎是最常见的外科急腹症，对于普通外科医生来说可能是最基础的疾病，似乎没有太多的学问，但是，从急性阑尾炎的诊治中，我们可以理解临床思维的重要意义。做好一个专业医生不是难题，如何成为一流的大师才是应该考虑的问题，一流大师与普通专业医生的区别在于某些细节，某些被大众忽视的细节，这些细节的缜密思考是水平的体现。
一、诊断
一般认为，阑尾炎的诊断需要2条就可以做出临床诊断：转移性腹痛+右下腹局限性腹膜炎。
1.阑尾炎转移性腹痛，这是阑尾炎的典型症状，但是并非所有的阑尾炎都有这种症状。此症状的出现几率在60％～70％，也就是说，30％的病人没有这种典型症状。
2.转移性腹痛任何腹腔内的病变只要最后波及到右下腹壁层腹膜，都可出现转移性右下腹痛，如胃十二指肠穿孔、肠穿孔、妇产科疾病等。
3.手术前诊断阑尾炎手术前诊断阑尾炎最可靠的标准是影像学检查发现肿大发炎的阑尾。现代影像技术，不论超声或CT都可以获得准确的诊断，而且对鉴别诊断有重要意义。鉴于目前大家所处的严峻的医患关系，作者认为，手术前常规进行超声检查是必要的。
5.阑尾位置绝大多数阑尾在手术中寻找并不困难。但是，在手术前有大致的判断最好。教科书中曾经罗列了结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等，但在临床中并不实用。如果进行了影像学检查，则可以非常明确。
二、阑尾炎症的严重程度
以下是一个急性阑尾炎的连续发展过程：
(1)炎症首先从阑尾黏膜层开始，逐渐发展，向黏膜下层和肌层扩展(单纯性阑尾炎)。
(2)进一步发展，向浆膜扩散。
(3)进一步发展，整个阑尾肿胀、充血，出现小片坏死，向腹腔内渗液(化脓性阑尾炎)。
(4)继续进行，则出现整个阑尾的坏死和穿孔(穿孔或坏疽性阑尾炎)。
(5)周围组织移行、包裹，形成脓肿(阑尾周围脓肿)。
阑尾炎的发展过程是无法直接观察到的，只能通过各种表现来推理。
三、治疗(保守治疗还是手术？）
一般主张，急性阑尾炎一旦确诊，应尽早手术切除阑尾。
部分急性单纯性阑尾炎，在严密观察的情况下，可试行保守治疗。
四、手术注意的问题
1.错误切除在阑尾炎的手术中可能会损伤肠管、错误切除输卵管和脂肪垂以及梅克尔憩室等，以上损伤或错误切除在文献中也有报道，但是毕竟是少见的。
提醒：大家做事务必严肃认真、一丝不苟。
2.手术中寻找阑尾阑尾炎手术中最头痛的是找不到阑尾。此时切忌盲目关腹或急躁不安，粗暴操作。如果盲目关腹，等于给自己埋了一颗定时炸弹，其后果可以想象，如何向家属交代，如果手术后病情进一步发展怎么办?以后发展成为慢性阑尾炎怎么办?
如何找出困难所在，解决问题才是根本，也是你比别人的高明之处。
(1)寻找阑尾困难的原因：①阑尾本身位置和状态没有问题，手术条件不佳，比如麻醉欠佳，切口太小，显露不清楚；②阑尾的位置变异，也就是异位阑尾，如盆位阑尾、盲肠后阑尾、肝下区阑尾、肠旋转不良患者的左侧阑尾等；③阑尾的位置没有异常，但是阑尾本身的状态已经大有不同，比如阑尾炎症剧烈，被大网膜和小肠包裹，显露不清，慢性阑尾炎反复发作，导致阑尾萎缩变小或隐藏在回盲部的纤维组织包膜中。
(2)针对性的处理措施：①麻醉不佳者应该从麻醉入手，切口太小、无法显露者则适当延长切口。②位置变异者寻找阑尾的定律：阑尾必然位于盲肠的末段，找到盲肠就肯定能找到阑尾。而盲肠是腹膜间位器官，位置是固定的，所以，从升结肠一盲肠一阑尾的顺序来寻找阑尾肯定不会失手。③对于炎症较重的阑尾，如果被大网膜、肠管粘连和包绕，轻轻地进行分离，就可以显示阑尾；如果形成阑尾周围脓肿，则不必强行切除阑尾，因为强行分离可能会导致肠管破裂，则得不偿失了。反复发作的慢性阑尾炎，只要仔细分离粘连，也可以显示阑尾，这种阑尾多数已经萎缩，可以见到纤维化增厚的管壁和细小的管腔。④存在局限性腹膜炎的患者，压痛最明显的位置一定是发炎阑尾的位置。
3.手术后切口感染切口感染是阑尾炎手术后最常见的问题，相关因素涉及很多方面，患者本身因素、炎症严重程度、手术和麻醉过程的操作以及药物应用等。
阑尾炎手术中如何保护切口是最重要的因素。无菌操作尤为重要。
4.阑尾炎手术后腹腔出血出血几乎全部因为阑尾系膜血管结扎不确实。所以，做事务必严肃认真、一丝不苟。
参考文献
[1]菅书明.急性阑尾炎误诊再手术21例分析.中原医刊2005年32卷07期.
[2]王玮.男性系统性红斑狼疮并急性阑尾炎1例及文献复习.中国实用医药.20094(3).