杨琴
（贵州医科大附属医院内科ICU贵州贵阳550000）
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）03-0053-03
ICU机械通气的患者，病情都非常危重，精神上也承受巨大的压力，虽然医务人员可凭借先进的医疗护理技术、临床经验，密切监护患者的呼吸、循环系统及机体新陈代谢方面的变化，竭力使其恢复或趋于正常。但对机械通气患者来说，ICU的特殊环境和管理制度及在治疗护理过程中所承受的种种痛苦体验，仍会导致其异常情绪的出现。1985年日本学者黑泽尚提出了ICU综合征的新概念：在ICU监护的患者，意识清醒2-3天后出现谵妄状态和其他病症，且这些表现在转科室后3～4天依然存在。根据日本文献统计的结果，ICU患者中30%～60%会发生此征。因此，目前临床对ICU综合征的护理越来越受到重视和关注。
1.机械通气患者ICU综合征的临床表现及原因分析
1.1机械通气患者ICU综合征指病人在重症监护室监护的过程中出现的以精神障碍为主，并伴有其他表现的一组临床综合征。该病的临床表现呈多样性，病情轻重不一。其临床表现有：①谵妄状态，表现为对外界刺激的反应能力显著降低。②思维障碍，可通过语言、行为等表现。③情感障碍，小部分患者表现为情感高涨或欣快症，多数患者表现为抑郁。④行为动作障碍，如毁物骂人、乱吼乱叫、乱拔管等。⑤智力障碍：语言表达不清，情绪不稳定，易冲动，容易走极端等⑥其他表现：如头痛、失眠、腹泻、便秘、皮肤异样感等。
ICU综合征可表现为记忆及判断力受损、定向障碍、焦虑、恐惧和抑郁，甚至有些患者拒绝治疗而影响疾病的预后。使用呼吸机机械通气的患者，ICU综合征会导致人机对抗、血流动力学紊乱、气胸甚至自行拔管等严重后果，如果未及时发现严重的甚至可能导致患者死亡。我院ICU2013年1月至2015年1月共收治意识清醒，或经治疗后意识清醒的机械通气患者252名，其中发生ICU综合症的患者98名，占38.8%。我科护理人员针对该病患者积极采取各种护理干预措施，大部分患者恢复良好。现将其原因分析及护理对策总结如下。
2.2导致ICU综合征的原因主要包括
（1）ICU的特殊环境①仪器设备多。监护仪可使患者产生恐惧焦虑感、卧位不适感、拥挤压力感和视觉刺激感。②噪音大。ICU内噪音水平白天为50-75dB，夜间为45～55dB。有研究[1]指出，ICU每天至少有6h噪音水平超过60dB，噪音超过dB，会导致患者烦躁不安，刺激其交感神经，使心率加快、血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使其感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转。③通宵照明。通宵照明使患者缺乏时间感和昼夜的节律感。④较多的抢救工作增加患者对死亡的恐惧感。⑤保护性约束限制了患者的活动，增加了其不适感，影响了休息和睡眠。（2）沟通障碍由于病人带气管插管或气管切开，这样就导致患者无法与医护人员进行语言沟通交流，病人的要求不能顺利表达，会引起患者产生悲观、抑郁的情绪。尤其是全麻或昏迷初醒期患者，在给予机械通气前未与其进行沟通，病人醒后对陌生环境不认同。（3）药物、疾病影响因素、有过精神病、脑外伤或脑血管疾病史、有药物依赖的患者出现ICU综合症的可能性更大。因病情危重，患者在ICU监护的时间越长，ICU环境和各种社会心理因素对患者的刺激就越大，患者产生的不良精神心理负担也就越重，发生ICU综合征的可能性也就越大；麻醉觉醒后认知、判断力下降及强迫卧位所带来的痛苦等。（4）与亲友隔离在监护病房不得不与亲友隔离，患者容易出现分离性焦虑。且医护人员工作繁忙无法做到与患者充分交流，这样患者没能及时得到外界和亲友的信息，患者容易因此产生恐惧、忧郁、孤独、悲观、厌世等消极情绪反应。（5）生活能力的缺陷ICU病人因病情重，生活不能自理，连最基本的生活能力都有缺陷；加上约束工具的使用也会让病人觉得尊严丧失，以致患者出现悲观、抑郁。（6）个体因素患者的年龄、性别、文化背景、疾病情况等也是影响ICU综合征的发生因素，发病前的认知水平及依赖性、强迫性和自爱欲品格等[2]。据统计，该病的男性发病率高于女性；而年龄越大、文化程度低沟通困难者发病率较高。还有医护人员在床旁讨论病情，如果多名医生同时到床旁查房或会诊会增加患者的焦虑和不安。
2.护理对策
2.1环境的改善
从生物、心理、社会3方面考虑，为ICU患者营造一个安静、舒适的治疗环境。（1）改善监护环境：①保持ICU病室清洁整齐，格局布置尽可能的家庭化，增加生活气息，这样可以缓解患者的紧张、焦虑的心理压力，防止杂乱无章的环境，给患者带来恶性的心理刺激。可适时的播放轻音乐。音乐能够刺激脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，这样可以是患者的紧张情绪得到放松，并能抑制各种压力反应，起到减少或预防出现ICU综合征的作用。②降低患者的感觉负荷，并对可能影响到患者及家属的环境刺激做出解释，以减少他们的恐惧和焦虑。我们有针对性采取的护理对策主要有：操作各种仪器时，动作尽可能的轻；尽量减小监护仪和报警器的声音，关闭暂时不需要的仪器设备，避免其声音对患者造成负面的影响；仪器尽量不要放在靠近患者头部的位置等。另外医疗护理操作尽可能的紧凑些，睡时将病房的灯光调暗趋于柔和；根据患者的病情来调整最佳舒适卧位，并可以给患者做局部按摩，必要时可予镇静剂，以缓解患者的紧张情绪。③在抢救重危病人时，在病床相隔的地方应有布帘隔开，要做到紧张，有序而不慌乱。避免使患者看到同病室危重患者的被抢救场面，及其它危重患者的恶病质状态。（2）适当放宽探视制度或实行弹性探视制度，减轻患者的孤独感和隔离感。近年来许多研究[3]发现，ICU领域的感染多数为肠内平时无害的细菌引起的机会性感染所致，与院外带人性感染关联不大。而把患者关闭在一个非正常的世界中，反而会成为精神障碍发病的一个因素，故主张需要增加其与家属及友人的见面机会。
2.2建立良好的护患关系
（1）做好入科室前访视。向患者介绍ICU的环境、陪护制度、将采取的护理措施等，使其有一定的心理准备，减轻忧虑和不安。（2）做好情感护理。通过护士的表情、言语、声调、姿态动作及与患者的交流等达到护理目的。无论患者意识状态如何，在进行如何操作时都应亲切地称呼患者并给予相应的解释和安慰。据文献报道[4]，听觉是昏迷患者最后丧失的感觉。因此语言交流是护理过程的一个重要部分，能减少患者的焦虑和忧郁。（3）运用移情技巧。了解增加的操作意义、工作步骤、安全与否、疼痛轻重等，帮助患者了解有关健康和疾病的科学知识，既能免除患者的担心不安，还能得到其充分配合。（4）满足患者被了解、尊重和接纳的需要，获得信息的需要，获得安全感和早日康复的需要及适当活动的需要。
2.3舒适的护理
（1）保持体位的舒适。根据病情和皮肤的情况，适时予翻身拍背、更换体位，鼓励患者床上活动。（2）必要的镇痛。美国疼痛协会提出：“医生必须接受患者关于疼痛的诉求”。有研究[5]显示，护士通报给患者安全有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，使其感到疼痛得到控制，减少焦虑，增加满意度。因此，对ICU综合征患者关于疼痛的主诉要给予重视并积极的纠正。（3）减少使用约束。对危重正患者限制活动的措施被称为“保护性措施”，但在实际使用中会对患者产生不自觉的伤害。结果使患者产生明显的心理反应，如增加激动、逆反、丧失尊严、恐惧及约束性治疗，应酌情用药物治疗。（4）增加护理工作的计划性，尽量减少侵袭性操作，减少患者全身裸露的次数和时间，在为其擦浴、导尿、灌肠及处置大小便时，随时给予遮挡。保护患者的隐私，使其感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。
2.4心理护理
（1）支持性心理护理。对事先知道术后要进入ICU监护的患者，术前要向其耐心地讲明监护的目的，使其有良好的心理准备。理解、同情患者，细致地观察其心理反应，采取针对性护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，消除其心理障碍。如类语言交流可被气管插管和气管切开所限制，此时要用非语言交流，如类语言“啊”、“嗯”与触摸等。如果非语言交流被限制，就会导致患者的不安、谵妄、幻觉。有研究[6]发现，富有情感的交谈能升高颅内压，相反，无关或非个性交流可降低颅内压。因此，在与患者交流时应注意沟通技巧，给予开导、解释、安慰。采用反馈、重申、肯定的交流方式，鼓励患者与其他人交流，放下心理包袱，减轻心理痛苦。此外，还应注意避免在患者床边讨论病情，不要因为语言上的不慎重，给患者带来不良的刺激，对昏迷患者的用语也要谨慎。掌握有关仪器的使用知识及注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防其不安。关心体贴患者，保持密切接触，尽可能满足其需求，从而消除或减轻其没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。（2）暗示治疗。用言语使患者不经逻辑判断直接接受灌输给他/她的观念，从而消除其症状。通过积极的语言强化其治疗的信心，减轻疼痛。积极的暗示性和鼓励性语言可提高患者大脑皮层的兴奋度和整个机体的正性反应，使其在提示和鼓励下精神振作，充满信心，有利于康复。（3）音乐疗法。适宜的音乐可使人体交感神经系统活动减少，副交感神经活动增强，从而在应激状态下使患者呼吸平稳，血压、心率稳定，有助于各种操作的顺利进行，并可通过影响内啡肽等物质的释放而达到镇静、催眠的作用。（4）必要时予对症治疗一旦发现患者出现ICU综合征，除了要及时给予心理治疗外，还要适当给予对症治疗。若患者出现烦躁不安、焦虑、恐惧、失眠等症状时，可予患者用镇静安眠药，或服用养心安神的中药；对出现情绪抑郁的患者，可适量服用抗抑郁药。对出现幻觉、妄想和谵妄的患者，可服用镇静剂。
3.小结
导致ICU综合征的原因是多方面的，我们应采取多元化护理措施，如改善环境、密切观察病情变化、建立良好的护理关系、舒适护理和心理护理等来预防、减少、早期发现和积极治疗此综合征，以促进患者的康复。其中有效的心理护理在临床工作中对ICU综合征的治疗效果是比较显著的。在危重患者的救治过程中，要提高认识，强化“以病人为中心”观念[7]。危重病患者的心理承受能力较低，更需要得到医护人员的呵护，更应得到尊重。护理人员应与病人多作交谈沟通，多了解患者的想法，多方面采集其心理信息，根据病人不同心理特点，给予不同心理疏导和疾病宣教，尽量减少ICU综合症的发生。对于已发生ICU综合征的患者，分析不良心理反应的主要原因及影响因素，制定合理的护理方案，有针对性的进行护理，尽可能的减少危险因素，并充分调动患者的自身心理防御机制，使其尽快康复。建立良好的护患关系，让患者信任护理人员，对护理可取得事半功倍的效果，另外还要提高护士的职业素质，创造舒适的病室环境，这些因素在降低ICU综合征的发生率中也发挥着极其重要的作用[8]。
【参考文献】
[1]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素的分析.中国现代医学杂志，2003，13（15）：30-31.
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[5]荣金明，杨巧玲，陶泓.疼痛的基础和临床护理.国外医学.护理学分册，2003，22（5）：215-219.
[6]杨瑞.多元文化护理在ICU的应用.南方护理学报，2002，9（6）：59-61.
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