闫桂芝(黑龙江省哈尔滨市阿城区人民医院150030)
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0082-03
【关健词】小儿败血症病原症
败血症是致病菌侵入血液而引起的重症感染性疾病，在小儿尤其是免疫功能较差的婴幼儿较为多见。收集我院近二十年来共收治小儿败血症58例，所有的病例均为住院患儿，血培养中均有致病菌生长，现将这58例做一初步临床分析。
1一般资料本组58例中男44例，女14例，男：女=3.1：1。发病年龄3个月～12岁，3岁以正是婴儿占绝大多数，一个月以下者7例。～1岁25例，～3岁20例，3岁以上者6例，发病季节：春季1例，夏季25例，秋季26例，冬季6例。夏秋季发病者最多，分别占全年发病率43.1％和45.8％。
2侵入途径病原菌侵入机体是否发病，取决于病菌的毒力，数量和人体的免疫力。小儿免疫功能尚未发育完善，免疫球蛋白IgM、IgA水平均偏低，加之婴幼儿反肤和粘膜娇嫩，易破损而遭受细菌感染，因此病原菌常从呼吸道和消化道及皮肤进入血液，本组中婴幼儿居绝大多数，其中呼吸道侵入者22例，消化道8例，由脐部侵入者6例，皮肤感染4例，由口腔感染引起的1例，侵入途径不明者17例。
3症状和体征
3.1全身症状：起病急骤，常寒战、高热、面色苍白、烦燥不安。本组58例均有发热，入院时发热时间1～80天，平均18.5天。体温<38℃者14例，38～38.9℃者9例，≥39℃者35例。一般说败血症为驰张热或稽留热，但婴幼儿时期热型不典型，本组中不规则热型占39.9％，稽留热仅占20.7％，弛张热占17.2％。另有24.1％的病例始终呈低热。
3.2黄疸和皮疹：本组有黄疸者13例，其中6例为新生儿，出现皮疹者10例，其中6例为猩红热样皮疹，3例为脓疱疹，仅1例有出血点。
3.3呼吸系统：咳嗽32例，呼吸急促13例，紫绀3例，鼻翼扇动2例，肺部有罗音者11例。
3.4消化系统：食欲减退30例，呕吐6例，腹泻9例，中毒性肠麻痹4例，肝肿大24例，脾脏肿大12例。
3.5神经系统：精神萎靡10例，嗜睡4例，惊厥3例，昏迷和脑膜刺激征阳性各2例，中毒性脑病2例。
3.6循环系统：中毒性心肌炎2例，感染性休克2例。
4化验室检查
4.1血常规：血红蛋白低于11g％者48例，白细胞数5000～10000g／mm者31例，>10000／mm者27例，最高者达30000／mm。
4.2血培养：本组培养出致病菌中葡萄球菌最高为39例。其中金葡萄球菌13例(占33.3％)，白色葡萄球菌26例(占66.6％)、(26例中凝固酶阳性者20例、阴性者6例)。其他致病菌中有四联球菌8例(占13.7％)、变形杆菌3例(占5％)，大肠杆菌和未分型的革兰氏阴性杆菌各2例(各占3.4％)、付大肠杆菌，甲型链球菌，丙球链球菌和卡那球菌各1例(各占1.7％)。药物敏感试验大多数致病菌对庆大霉素、卡那霉素和新霉素中敏到高敏，对红霉素和氯霉素轻敏到中敏，而对青霉素和四环素等除有轻敏外多数不敏感。(我院未做对耐葡萄球菌青素酶的半合成新青霉素和先锋霉素类的敏感试验)。
5并发症和并存症本组并发症和并存症者有肺炎11例，不同程度的营养不良者9例，佝偻病者6例，婴儿腹泻6例，肺结核，化脓性脑膜炎，支气管炎、鹅口疮和水痘各2例，中毒性脑病2例，中毒性肝炎，化脓性腹膜炎及化脓性关节炎各1例。
6诊断本组病例的诊断都是根据病史，临床表现和血培养阳性结果确定。由于婴幼儿败血症症状常不典型，亦可能无发热及明显感染病灶。因此应提高警惕作详细体检，及时进行必要的实验室检查。本组58例患儿中误诊17例，其中误诊为支气管肺炎3例，支气管4例，上呼吸道感染4例，重症肝炎2例，病毒感染2例，肺结核和夏季热各1例。
7治疗败血症是全身性感染，病情发展迅速，症状变化多端，及时正确选用抗生素是治疗败血症的关键，并可以减少迁徙病灶，休克和DIC的发生。因此在选用抗生素时，应根据细菌培养药敏试验明确者，选用有针对性的抗生素，因为本组血培养出致病菌多数对庆大霉素、卡那霉素、红霉素、新霉素、氯霉素等抗生素较敏感，我们一般首选大剂青霉素G与一种氨基甙类抗生素联合用药。在疑诊为败血症而未获得血培养结果之前，选用兼顾革兰氏阴性杆菌的治疗。一般选用如β内酰胺内加氨基甙类抗生素。若为葡萄菌时改用或加用新青霉素Ⅱ，邻氯青霉素等，部分病例特别是新生儿，一般采用第Ⅱ～Ⅲ代先锋霉素。一般采用二联，病情危重者用三联。根据我们观察，有些最初有效的抗生素应用一定时间后效果渐差，使病情反复。在这种情况下，我们采用2或3联轮番使用，常获得较满意的效果。在应用抗生素的同时必须强调对症及支持疗法和并发症、并存症的治疗，以提高和恢复机体的免疫功能。我们常根据病情用少量多次的输血或血浆治疗，注意加强营养，并积极治疗，注意加强营养，并积极治疗营养不良、佝偻病、肺结核等并发症和并存症。
8预后预后与年龄、营养状况和病原菌对抗菌药物的敏感性，以及治疗的早晚和是否彻底等有关。而治疗的早晚是决定预后的重要关键。近年来由于及早发现、抢救及时以及抗生素联合应用，已使治愈率有所提高。但一般来说，年龄越小，营养状况越差，预后越严重，特别是小幼儿感染金黄色葡萄球菌败血症者死亡率仍居首位。本组临床痊愈者41例，好转者10例，病情恶化或无进步者5例(其中有3例转外院)。死亡2例(均属致病较强的金黄色葡萄球败血症感染者)。
9讨论自抗生素广泛应用于临床，引起小儿败血症的致病菌菌谱己发生了较大的变化，40年代多为对青霉素敏感的A组溶血性链球菌和肺炎双球菌已不是败血症的常见病原菌。目前常见致病菌是对抗生素敏感较差的葡萄球菌，在引起小儿败血中已居首位，本组58例出生至12岁的小儿败血症中有葡萄球菌引起的共39例，占67.2％，与国内湖南医学院报导的70.3％[1]和四川省人民医院报导的73％[2]相接近。
败血症的发生和发展过程大致如下：①病原菌最初侵入处显示炎症变化。②致病菌汇集在一个器管或组织，形成脓毒病灶。这种病灶并不一定就在病菌最初侵入处，淋巴结及血栓等都可成为病灶。③病菌不断由脓毒病灶进入血循环。④病菌及产生各种毒素和酶类通过血循环传播全身，引起全身性变化和迁徙性损害。本组58例小儿败血症中葡萄球菌引起者有39例占本组发病率67.2％，众所周知，葡萄球菌的致病率取决于产生毒素和酶的能力，主要有溶血毒素及血浆凝固酶等，本组调查分析中，无论新生儿或较大儿童的败血症都以葡萄球菌感染为最多见。但由于广谱抗生素使用过多，人体各部位产生菌群失调现象。不但金黄色葡萄球菌的耐药菌株占了优势，甚至不致病的白色葡萄球菌亦成了严重的败血症病菌。
过去认为白色葡萄球菌、四联球菌是一种非致病的寄生菌，近年来的研究运用了大量的事实纠正了这一错误观点，认为白葡菌肯定可以致病，但一般在机体免疫力低下时。关于白色葡萄球菌的凝固酶与致病性的问题，也有进一步认识，凝固酶阴性的在一定条件下同样可以致病。本组致病菌中有26例，是最多的一种，其中凝固酶阳性者20例，阴性者6例，四联球菌存在于正常人的口腔和呼吸道粘膜上，毒力甚微，当人体抵抗力降低时亦可侵入组织，有时引起严重的败血症[4]。本组有四联球菌引起的有8例，仅次于白葡萄和金葡萄，占第三位。其他致病菌有13例金葡菌和少数变形杆菌、大肠杆菌、未能分型的革兰氏阴性杆菌，付大肠杆菌，甲型链球菌，丙型链球茵，卡那球菌等。
本组致病菌除金葡菌外大都是在正常情况下不致病或致病性很弱的细菌。这是因为我们的病儿大都是婴幼儿，1岁以下的占55.2％，3岁以下的占89.7％，患儿免疫功能低下，网状内皮系统和白细胞的吞噬能力薄弱，免疫球蛋白的IgA、IgM、IgG低，故对侵入细菌的局限能力不足，易扩散为败血症，此外，婴儿皮肤和粘膜娇嫩，易遭受细菌感染，而局部血管淋巴管丰富，又给细菌进入造成了有利条件[5]。另外，本组有轻至中度贫血者48例，营养不良9例，佝偻病6例，肺结核2例，这些疾病的存在无疑又更加降低了患儿的免疫功能，使这些本来不应致病或致病力很弱的细菌引起了败血症这种严重的感染性疾病，甚至导致死亡。因此加强新生儿和小婴儿的保健工作，积极防止各种常见病，对预防小儿败血症的发生和保证儿童健康成长极为重要。
参考文献
[1]诸福棠等主编．实用儿科学上册．北京，人民卫生出版社，1985(4)：924.
[2]四川省人民医院小儿科．319例葡萄球菌败血症抗生素治疗和死因探讨．天津医学，1976．3：227.
[3]汝耕荣．葡萄球菌感染研究的某些进展．国外医学参考资料．流行病传染病分册，1978：6：248.
[4]李耀先．四联球菌败血症的诊断和处理．新医学，1978．1：46.
[5]上海第二医院、北京医学院．小儿内科学．下册．北京：人民卫生出版社，1983．(1)：736.