周锦梅1汤春辉（通讯作者）2
（1江苏省海安县中医院江苏南通226600）
（2南通大学附属医院江苏南通226001）
【摘要】目的:探讨介入治疗在妇产科重症出血性疾病中应用的临床价值。方法:2012年01月至2015年01月我院妇产科对常规行保守治疗无效的妇产科重症出血性疾病用明胶海棉颗粒作为栓塞剂行经皮双髂内动脉或双子宫动脉栓塞术。结果:11例重症出血性疾病患者均成功止血，痊愈出院，保留了子宫及生育功能，取得满意疗效。结论:介入治疗在妇产科重症出血性疾病中的应用具有止血迅速、有效、创伤小、并发症少的优点，且能够保留子宫与生育功能，减少医疗纠纷的发生。
【关键词】介入治疗；妇产科重症出血；医疗纠纷
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）10-0108-02
经保守治疗无效的妇产科重症出血性疾病是临床处理上较为棘手的难题，及时行全子宫或次全子宫切除往往能提高抢救成功率，但由于行子宫切除术后丧失生育功能引起的医疗纠纷，让众多的妇产科医生在行决策时的有所迟疑，而丧失量佳治疗时机。我院2012年01月至2015年01月对该类患者行经皮双髂内动脉或双子宫动脉栓塞术，取得满意疗效，现报道如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
我院妇产科2012年01月至2015年05月共收治经各种保守治疗无效的妇产科重症出血性疾病11例，其中宫颈妊娠大出血2例，剖宫产术中出血4例，剖宫产术后瘢痕妊娠3例，阴道分娩后软产道裂伤出血2例。
1.2方法
宫颈妊娠和剖宫产术后瘢痕部位妊娠的5例患者入院后均予单次甲氨蝶呤50mg／m2肌肉注射，同时口服米非司酮50mg，每日2次，观察2～3天，因阴道反复出血，量多，而行双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加明胶海棉颗粒作为栓塞剂栓塞。4例剖宫产术中大出血患者，经按摩子宫，促子宫收缩、子宫行背带缝合等处理仍出血不止者，经与患者家属沟通，其提出坚决要求保留子宫，故在一边补充血容量、纠正凝血功能障碍同时,宫腔内纱布填塞后即关子宫与腹壁，并一边同时积极行双侧子宫动脉栓塞治疗。2例阴道分娩软产道裂伤大出血患者经重新缝合，阴道内填塞纱布仍不能止血，考虑出现凝血功能障碍，缝合不能有效止血，故在积极抗休克，纠正凝血功能障碍的同时行双髂内动脉栓塞。11例患者术后穿刺侧下肢伸直制动6～8小时，并继续予以纠正贫血，补充血容量治疗，如出现发热及盆腔缺血性疼痛，则给予消炎痛栓0.1prn塞肛，并予以预防感染等对症处理。
2.结果
栓塞后两例宫颈妊娠及2例瘢痕妊娠患者血HCG明显下降，另一例瘢痕妊娠大出血患者术后血HCG无明显下降，复查B超妊娠囊仍位于瘢痕处，故于术后5天行清宫术，术中清出绒毛组织，出血不多。4例剖宫产术中大出血及2例阴道分娩软产道裂伤大出血患者栓塞后阴道出血即止，剖宫产术中宫腔内纱布填塞患者于24小时后取出，11例患者均痊愈出院，保留了子宫及生育功能。
3.讨论
在我国孕产妇发生产后出血死亡的发生率约为2％～3％[1]。占我国产妇死亡人数的49.9％[2]。根据产妇分娩后发生出血的时间，以产后24h为界分为产后出血和晚期产后出血，无论是那一种类型若出血量达到或超过1000m1，或合并休克即可诊断为重度产后出血[3]，据此笔者认为，宫颈妊娠和剖官产术后瘢痕部位妊娠如出血量达到或超过1000m1，或合并休克亦属于妇产科重症出血性疾病，宫颈妊娠和剖官产术后瘢痕部位妊娠两者在治疗上基本相似，包括保守治疗和子宫全切除术。常用的保守性治疗的方法有：(1)药物治疗：常用的药物有甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉等。(2)手术治疗：包括负压吸引术、宫腔镜下胚胎吸取或切除术、腹腔镜下瘢痕部位妊娠物切除术。但这几种保守性手术，术中均有可能发生大出血，均需做好子宫切除准备，并同时准备其它紧急处理措施，如备血、促进子宫收缩、开放静脉道等。
剖宫产术中大出血原因较多，如宫缩乏力，前置胎盘，胎盘植入，凝血功能障碍，切口撕裂伤等。治疗上一般先行按摩子宫、应用缩宫剂、钙剂、宫腔填塞纱布，子宫行背带缝合等，但仍有部分患者无法止血．传统上为挽救生命最终需行次全子宫切除术甚至全子宫切除术，也可行双髂内动脉结扎术，但该手术难度较大，技术要求高、风险大，且有效率只有42％[4]，切除子宫虽能达到止血的目的，但是以器官的丧失为代价，并且由此引起一系列生理上、心理上的变化，影响患者的生活质量，故而临床上引起系列医疗纠纷，因此迫切需要寻找一种既能有效止血又能保留子宫的治疗方法。介入治疗即不失为一种理想治疗方法。
介入治疗(interventionaltreatment)是介于内外科治疗之间的一种新兴治疗方法。目前该方法因其简便、安全、有效、创伤小和并发症少，在妇产科的运用越来越广泛，妇产科重症出血介入治疗有两种术式可供选择，一为双子宫动脉栓塞术(uterialarteryembolization，UAE)，一为经皮双髂内动脉栓塞术(internaliliacarteryembolization．IIAE)。我院对此类出血性患者选用明胶海棉颗粒作为栓塞剂，其为可溶性、一过性栓塞物质，栓塞后2～3周即可被吸收，血管复通，恢复正常的血供，属于中短效栓塞剂。
剖宫产术中出血、剖官产术后瘢痕部位妊娠及和宫颈妊娠引起的重症出血，主要为子宫体及宫颈部位出血，而宫体及宫颈的血供主要来源于子宫动脉[4]，故上述疾病行介入治疗时应尽量采用双子宫动脉栓塞术，特别对于剖宫产术中坚决要求保留子宫的大出血患者，在行阴道内纱布堵塞后马上进行双侧子宫动脉栓塞可以收到很好的治疗效果，且子宫动脉栓塞的并发症相对较少，主要为子宫部位的疼痛及术后低热等。而阴道分娩后软产道裂伤引起的顽固性出血，在抗休克，纠正凝血功能障碍同时，即使行子宫切除术亦不能达到止血治疗目的，因阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段主要由阴道内动脉和痔中动脉供应。而阴道动脉及阴道内动脉均来源于髂内动脉前干[4]，虽髂内动脉栓塞的范围较广，但其并发症相对较多．其中最主要的是臀部疼痛和神经的损伤。但仅做子宫动脉栓塞对此类疾病不能达到止血的目的，故仍宜行双髂内动脉栓塞术，从而达到阻断阴道内出血的作用。
总之，介入治疗在妇产科领域重症出血性疾病的治疗方面是一种止血迅速、有效、创伤小、并发症少的新型手术方法，且能保留子宫及生育功能，减少医疗纠纷，值得在临床推广应用。
【参考文献】
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[3]周郅隆主编.高危妊娠的监护与处理上海：上海科技教育出版社，1999．260
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[5]乐杰．妇产科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：8.