胡剑兰陈雪梅（广西藤县人民医院广西藤县543300）
【摘要】目的开展呼吸机相关肺炎（VAP）目标性监测，了解ICU呼吸机相关性肺炎发病情况，分析干预措施效果，为制定医院感染防控措施提供依据。方法由ICU医院感染监控人员为主医院感染管理专职人员协助，对2011年7月至2012年12月入住ICU使用机械通气患者进行监测。结果开展目标性监测后采取干预措施，VAP发病率明显下降，与干预前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论通过开展VAP目标性监测，有针对性调整干预措施，可有效降低VAP的发生率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎目标性监测机械通气干预措施
【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0273-02
重症监护病房（ICU）是接受全院急危重患者集中监护和治疗的场所，随着医疗技术的发展和现代化诊疗手段的不断提高，侵入性操作增多，各种导管相关性医院感染发病率随之升高，呼吸机相关肺炎是临床上最常见，也是最重要的医院感染疾病之一，VAP可以延长ICU入住时间，增加死亡率和医疗费用，因此，VAP的预防控制工作急需加强，为达到有效降低VAP发病率，于2011年7月份开始，在我院ICU病房开展VAP目标性监测，针对监测结果及时调整VAP预防策略，收到良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料对2011年7月至2012年12月入住ICU进行机械通气的患者进行监测。
1.2方法
1.2.1由医院感染管理科制定目标监测方案并对ICU全体人员进行统一培训，建立ICU日志，指定班次在每天上午8时进行记录包括：患者一般情况、气管导管留置与VAP发生情况以及感染病原体监测结果。
1.2.2ICU指定专职医师每周进行患者病情危险等级评定，监测是否存在发生VAP危险因素，检查各项预防措施的落实情况。
1.2.3出现VAP时，由主管医生及时进行登记，填写医院感染病例报告卡送医院感染管理科。
1.2.4医院感染管理科专职人员根据上报情况，到患者床旁查看VAP控制措施是否落实到位，协助临床医生分析发生VAP的原因，提出干预措施。
1.3诊断标准参照《呼吸机相关肺炎预防与控制最佳实践》[1]中界定的VAP定义：是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
1.4干预措施依据2011年7～12月的监测结果，及时调整干预措施，从2012年1月起规范执行VAP预防与控制标准操作规程（1）抬高床头：无禁忌症有创机械通气患者，保持床头抬高30～45°；（2）保持气管导管气囊压力至少在20cmH2O以上；（3）每天评估是否可以撤机和拔管，及时拔管，减少插管天数；(4)进行口腔卫生，每6小时一次；（5）合理选择防治应激性溃疡药物；（6）规范呼吸机管道清洁消毒，螺纹管冷凝水及时倾倒；（7）吸痰时严格遵守无菌操作原则;（8）执行医务人员手卫生规范。
1.5统计方法应用SPSSl3.0统计软件进行统计学分析，采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2011年7～12月住ICU总日数923日，使用呼吸机日数510日，呼吸机使用率为55.3％，2012年(1—12月)住ICU总日数为1928日，使用呼吸机日数为1099日，呼吸机使用率为57％，两者比较差异不明显P>0.05无统计学意义。VAP的发生率由2011年下半年的35.7‰降至2012年的23.7‰，两者比较，差异有高度显著性P<0.05有统计学意义。见表1。
表12011年与2012年ICU患者VAP发病率比较
年份VAP例数机械通气日数VAP发病率‰P
2011年(7～12月)2051039.2<0.05
2012年(1～12月)26109923.7
3讨论
从表1可见，采取干预措施后VAP的发病率比干预前明显降低。因此，为达到有效预防与控制VAP发生，实施组合干预措施是关键。
3.1科主任、护士长认真督促落实干预措施、填写各种监测表格，如“VAP预防实践依从性监测表”、VAP病例登记表、ICU患者日志、各种导管置入和拔除的时间等，每个季度进行数据统计、分析、反馈，评价干预措施效果。
3.2无禁忌症有创机械通气患者，保持床头抬高30～45°。美国疾病预防控制中心建议，为了预防吸人性细菌性肺炎，对机械通气患者应该抬高床头30～45°。Rello等[2]发现，仰卧位增加了患者细菌吸入和定植的危险，尤其长时间的仰卧位，容易引起胃、食管含菌反流物吸入上呼吸道，使胃内细菌移行并定植。钱骏等[3]认为，由此产生的继发性咽喉部细菌定植，增加了患者发生VAP的危险，是导致VAP的重要原因之一。
3.3保持气管导管气囊压力至少在20cmH2O以上。预计插管时间超过72小时的患者，选用气囊上方带侧腔的气管导管，定期或连续吸引积存在声门下气囊上方分泌物。吸痰时严格遵守无菌操作原则，落实正确、规范的吸痰操作。
3.4机械通气患者病情严重极易出现口腔细菌定植，口腔细菌定植者并发VAP的发生率(23％)明显高于未定植者(3.3％)[4]。使用含0.2%的氯己定（洗必泰）溶液进行口腔粘膜擦洗或冲洗，每6小时一次，保持口腔卫生。
3.5在没有经口插管禁忌症的情况下，优先选择经口插管，经鼻插管影响鼻窦引流容易引起鼻窦炎而继发VAP。
3.6合理选择防治应激性溃疡药物，选用不提高胃腔内PH值的胃粘膜保护剂如硫糖铝预防应激性溃疡，限制抑酸剂使用。
3.7呼吸机螺纹管和湿化器每周更换一次，有明显污染时应及时更换；螺纹管冷凝水及时倾倒，湿化器添加水使用无菌水，每天更换。
3.8每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数机械通气时，VAP的发生率与呼吸机使用时间呈正相关。Rello等[2]报道，79.2％的VAP发生是在机械通气后第4天。机械通气每增加一天，发生VAP的危险增加1％～5％[5]。因此，对于人工气道机械通气患者，应每天根据患者对自主呼吸试验的耐受以及上呼吸道情况认真评估，检测是否可以撤机和拔管，以减少插管天数，降低感染发生率。
3.9执行手卫生规范，经感控循证，手卫生是预防医院感染最简单、最经济、最有效最重要的措施，因此，提高医务人员手卫生的依从性可有效降低医院感染发生率。强调接触患者前后进行手卫生，在无肉眼可见污染时用速干手消毒剂擦手代替洗手，每床安放速干手消毒剂，可提高医务人员手卫生依从率。
参考文献
[1]胡必杰.呼吸机相关肺炎预防与控制最佳实践[M].成都：四川大学出版社，2012：128—129.
[2]RelloJ，OffendorfDA，OsterG，etal.EpidemiologyandOUt—comesofventilator-associatedpneumoniainalargeUSdata—baseEJ].Chest，2002，122(6)：2115—2121.
[3]钱骏，徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物预防[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006.5(3)：233—236.
[4]万献尧.呼吸机相关性肺炎的诊治进展[J].医师进修杂志，2003。26(10)：3—5.
[5]CookDJ。WalterSD。CookRJ，eta1.Inddenceofandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniaincriticallyillpa—tientsEJ].AnnInternMed，1998，129(6)：433—440.