魏玉霞张颖姚晓松陈菲许晓辉张颜李媛媛
焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院超声科河南焦作454002
【关键词】不典型肝脓肿超声诊断误诊声像图
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-250-01
肝脓肿的显像表现与脓肿的病理过程和坏死组织的复杂结构有关【1】，典型肝脓肿超声不难作出正确诊断。近年来由于有效抗生素的广泛应用，不典型肝脓肿趋于增多【2】，诊断较为困难。尤其是中老年人，其机体抵抗力较差、应激性较弱、全身反应轻，局部压痛、叩痛不明显，临床表现变得不典型，给诊断带来巨大干扰，容易出现漏诊及误诊。本文回顾性分析，108例经临床及穿刺活检病理证实的不典型肝脓肿的声像图特征，旨在探讨分析不典型肝脓肿的声像图特点及超声误诊原因，并总结不典型肝脓肿的超声图像特点，以提高诊断符合率。
1材料与方法
1.1我院收治经超声检查并经手术或穿刺证实的肝脓肿患者108例。其中男79例，女29例。年龄36-86岁，平均59岁。102例为细菌性肝脓肿，6例为阿米巴肝脓肿。108例肝脓肿中，出现突发寒战、高热者84例，占78%（84/108）；肝区压痛、扣痛者99例，占92%（99/108）；血常规检查白细胞增高者104例，占96%（104/108）；有较长不规则发热者5例，占4.7%（5/108）；合并有糖尿病史者51例，占47%（51/108）。86例临床症状不典型，表现为间断发热、乏力、轻度右上腹痛、白细胞计数轻度升高。93例来院前曾抗炎治疗过。
1.2仪器与方法
仪器使用ALOKAа10、ALOKAа7、ALOKA5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～5.0MHz。患者取平卧位及适当侧位，充分暴露检查区域，常规检查，发现异常回声后记录其位置、数量、大小、形态、边界、内部回声，并注意病灶后方有无回声增强，周围有无胆管扩张，然后切换到彩色和频谱多普勒观察病灶内部及周边血流情况。
2结果
２.1诊断符合率二维超声与病理学检查诊断符合100例，诊断符合率为92.6％；其中单发脓肿79例，多发脓肿21例；多发者病灶个数２～４个，平均２个；病灶直径3.7～8.9ｃｍ，平均（5.3±１.２）ｃｍ；病灶位置：肝右叶91例，肝左叶９例，不确定是典型肝脓肿或不典型肝脓肿的5例，疑诊率为4.63％，肝脓肿被误诊的有3例，误诊率2.78％，其中1例误诊为不均匀脂肪肝，1例误诊为肝癌，1例误诊为血管瘤。
2.2超声声像图特点不典型肝脓肿声像图复杂多变，主要表现为不均匀的中低回声，形态多不规则，与周围肝组织边界模糊，分布不均匀、无规律；彩色多普勒超声血液成像显示，病灶内部及周围血流信号多少不一样，部分表现为肿瘤样周边血管绕行征。
3讨论
108例病例中超声误诊3例，分析其原因为：患者l：男52岁有发热史，超声图像发现肝左外叶见约35mmx33mmx29mm的异常回声，边界清，形态欠规则，内为中等偏低回声，周边为强回声带，彩色显示：异常回声内可见少量血流信号。首诊考虑为肝血管瘤。经超声引导穿刺发现为伤寒感染所致。经对症治疗1周后复查异常回声稍缩小，约30mmx29mmx25mm，且周边强回声带明显变宽。回顾分析：患者有发热史，且可见门静脉分支于其内穿行，应考虑肝脓肿的可能性。患者2：男78岁，以上腹部不适就诊，超声图像见肝右前叶胆囊床旁可见一约40mmx35mmx39mm的低回声，边界尚清，回声较均质。患者肥胖，首诊为不均质脂肪肝。入院后检查患者有糖尿病。一周后复查低回声内出现小片状不规则无回声区，更正诊断为肝脓肿。分析：此病例为老年患者，有糖尿病史，加之为脓肿形成前期，临床症状不明显、声像图不典型造成误诊。患者3：男54岁，以右上腹部不适就诊，超声图像见肝右叶近膈顶部可见一约29mmx25mmx27mmm的低回声，边界清，回声欠均质，加压疼痛不明显，因近膈顶部后方回声改变不明显。追问有肝炎病史，首诊为肝癌。入院后6天后复查低回声内出现小片状不规则无回声区，更正诊断为肝脓肿。结合此3例病例分析，因肝脓肿具有复杂多变的声像图特征，发病初期病灶影像学特异性不明显，不易诊断，需与肝脏肿瘤、肝脏局灶性结节性增生、炎性假瘤、肝结核的不典型声像图进行鉴别诊断，病灶中心强回声钙化为布鲁杆菌肝脓肿病灶特点（占65%），应行超声引导下穿刺抽液病原学检查以明确诊断【3】。尤其是不均质脂肪肝、肝血管瘤、肝癌图像特征有一定重叠性，如有继发感染，临床上也有发热、腹痛和白细胞计数升高等，超声可表现不典型肝脓肿的的声像图特征。尽管二维图像无特异性，但是彩色显示：肝脓肿病灶的血流随病情的发展而变化，早期未出现液化时，仅在病灶周边探及少许血流，至炎性反应高峰期，血流明显增加，且为高速低阻血流；随病程进展，炎性反应减轻，血流又逐渐减少，流速降低，病灶内及周围血流呈延伸状而非环绕样【4，5】，给我们首诊带来一定的困难，但我们结合临床病史和体征、在短期内随访病人，并在超声引导下对病灶穿刺作细菌培养和涂片检查定能明确诊断。
总之，非典型肝脓肿的超声图像复杂多变，但超声检查仍为可靠方法。对部分一时难以明确诊断的患者，可进行动态观察。
参考文献：
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【3】MeloniMF，AndreanoA，LaesekePF，etal.Contrast-enhancedultrasonographicfindingsinabrucellarhepaticabscess.JUltrasoundMed，2008，27（10）：1511-1515.
【4】董宝玮.临床介入性超声学.北京：中国科学技术出版社，1999：127-133.
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