哈尔滨市第五医院黑龙江哈尔滨150040
【摘要】目的：探讨总结跟骨钢板治疗新鲜跟骨关节内移位骨折的螺钉问题。方法：回顾我院2014年5月至2016年5月采用跟骨解剖钢板治疗42例（48足）新鲜移位跟骨关节内骨折患者的资料。对术后出现的螺钉并发症进行分析。结果：术后末次随访48足Maryland足部功能评分平均为87.8分，其中优21足，良19足，可8足，差0足，优良率为83.3％。4例患者出现螺钉并发症，其中3例螺钉进入关节间隙内，1例螺钉松动退钉，螺钉并发症发生率为8.3％。
【关键词】跟骨关节；内移位骨折手术；螺钉并发症
前言：跟骨骨折是创伤骨科常见的损伤之一，占全身骨折的1%-2%，占跗骨骨折的60%，85%-90%为关节内骨折，10%-15%伴有跟骰关节损伤。跟骨骨折是最常见的足部骨折之一，由于跟骨形态结构特点及其在负重行走功能中的重要性，且患者多为青壮年，日后功能要求较高，因而对跟骨骨折的治疗要求也很高。有移位的跟骨关节内骨折如关节面得不到有效的复位，跟骨形态恢复不良，则导致跟骨关节面不平整、跟骨横径增宽、内翻、足弓扁平等，从而引起创伤性关节炎、肌腿卡压而产生慢性疼痛，甚至影响穿鞋和影响行走功能，故手术治疗有明显移位的跟骨关节内骨折己被普遍接受。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组患者42例，男35例，女7例；年龄15-67岁，平均38.9岁。致伤原因：高处坠落伤37例，交通5例。单纯跟骨骨折30例，跟骨骨折合并其他损伤12例，其中胸腰椎骨折9例，股骨干骨折2例，胫骨下端骨折1例。按照Sanders分型：SandersⅡ型22足，SandersⅢ型19足，SandersⅣ型7足。受伤至手术时间为6-15d。所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线及薄层CT扫描及三维重建。手术采用外侧“L”形切口复位及跟骨解剖型钢板固定，4例患者进行髂骨取骨植骨治疗，38例患者44侧跟骨仅用钢板固定而不植骨。
1.2方法
侧卧位，患足外侧“L”形切口，骨膜下锐性分离掀起全厚骨膜皮瓣，采用“non-touch”技术牵开切口皮瓣，显露跟骨外侧壁、暴露距下关节及周围骨折，自跟骨结节置入3.0mm施氏针作牵引、辅助复位；直视下撬起压缩、塌陷后关节面骨块，恢复后关节面平整、跟骨B觟hler角与Gissane角，纠正内翻畸形，恢复跟骨外形。术中根据骨折粉碎情况选择大小合适的解剖钢板或锁定钢板固定，骨质缺损严重时选择植骨治疗。术中跟骨侧位、轴位、Broden位X线透视，明确复位情况及螺钉位置。术后厚敷料加压包扎，抬高患肢，予脱水、消肿、预防感染治疗；术后24h开始逐渐非负重足趾及踝关节主动、被动功能锻炼。8周后根据患者耐受情况及复查X线，视骨折愈合情况逐渐负重行走。术后1-3d术后1、3、6、12、18个月随访复查跟骨侧位及轴位片。有条件者，术后行跟骨薄层CT扫描及MRP重建观察螺钉钉道及位置。患者末次随访功能采用Maryland足部功能评分标准进行评定：优，90-100分；良，75-89分；可，50-74分；差，＜50分。
1.3统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件进行分析，将术前与术后在X线片上测得的B觟hler角、Gissane角作为变量，计量资料以x±s表示，采用非参数检验进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。出现螺钉并发症病例计数资料以例数和百分率表示。
2.结果
42例（48足）患者术后获得11-28个月随访，平均17.4个月。患者B觟hler角、Gissane角分别由术前的（6．9±12．1）°、（96．8±16．1）°，恢复至术后的（28．5±4）°、（118±6．2）°，术后11个月分别为（27．8±3．8）°、（116．7±5．7）°，差异有统计学意义。末次随访时患者Maryland足部功能评分平均为87．8分，其中优21足，良19足，可8足，差0足，优良率为83.3％。并发症包括：1例患者切口皮缘坏死，经换药后创面愈合；9足发生距下关节创伤性关节炎，经止痛、口服葡萄糖胺硫酸软骨素等治疗后，7足症状缓解，不影响生活，2足出现跟骨外形改变及行走后疼痛持续存在，经截骨矫形后外形及疼痛症状缓解。均未出现断钉，4例患者出现螺钉位置不良：1例术后CT发现载距突螺钉穿出进入中距关节；1例术后3个月随访CT发现1枚螺钉穿透后关节面进入距下关节间隙；1例术后3个月随访CT证实跟骨前部1枚螺钉进入跟骰关节内；1术后3个月随访时发现钢板前翼1枚螺钉退出。4例患者均行2次手术将内固定物取出。螺钉并发症发生率为8．3％。
3.讨论
跟骨是人体最大的附骨，外形复杂，关节面多，其解剖形态的完整性对维持后足的关节功能、足弓的形态及负重时下肢的应力传递均具有重要作用。累及关节面的跟骨骨折如不能恢复关节面的平整，则容易导致关节炎的发生，而后距下关节炎是导致关节僵硬、疼痛的主要因素。手法复位外固定治疗跟骨骨折能够解决足跟横径增宽、足跟内翻等问题，但难以解决跟骨关节面不平整、足弓塌陷等情况，而且较难维持复位效果：撬拨复位、克氏针固定虽可在一定程度上复位关节面，但也难以确保关节面的平整。
近年来，随着新型内固定物的使用，切开复位内固定治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨关节内移位骨折逐渐成为共识，以恢复跟骨的外形，最终达到功能恢复的目的。
移位＞2mm的跟骨关节内骨折，多数研究主张手术恢复跟骨后关节面、跟骨外形，术后早期功能锻炼以最大限度地保留距下关节的活动度。复位后骨折块借助螺钉和钢板结合为一体，载荷由钢板和骨折接触面共同承担。因此，跟骨钢板的选择与螺钉的合理布局对跟骨骨折后恢复生物力学稳定性至关重要。
总之，手术是治疗跟骨移位关节内骨折的有效方法，但若发生螺钉位置偏差，不仅影响患者术后生活质量，还可能造成不必要的医疗纠纷。熟悉跟骨解剖知识和细致准确的手术操作是避免这些医源性损伤的基本条件，使跟骨骨折的治疗得到较满意效果。
参考文献：
[1]郭晓辉，温建强，陈志维．小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估［J］．实用医学杂志，2014，30（8）：1267－1269．
[2]黄熙谋，孙占东，潘永雄，李中万，洪劲松，杨仲.中医药经验疗法结合空心钉治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床研究[J].河北医药，2012，09：1408-1409.
[3]鲍涛，吴皓，卢小斌，赵建利，余伟民，李杨.钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折[J].临床骨科杂志，2011，06：695-696.