【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）04-022-02
【摘要】脑水肿是自发性脑出血患者病情恶化的重要原因，近年来从血肿周围组织血液流变学、血红蛋白及其降解物、凝血酶、基质金属蛋白酶、水通道蛋白、补体及线粒体病变等多方面对其产生和发展机制进行了研究，取得了一定的进展。
【关键词】脑出血脑水肿继发损害
自发性脑出血（SCH）指非外伤性脑实质内出血。脑水肿是SCH的重要并发症之一，其产生和发展是导致SCH病情恶化的关键因素，但其机制尚未完全阐明。现就SCH继发脑水肿机制近年来的研究进展做一综述。
1脑出血周围脑组织血流变化
血液凝结和血凝块回缩在脑出血早期血肿周围脑水肿形成中发挥主要作用，此期水肿是依渗透作用产生的，本质上是间质性的，因此水肿区Na+、K+浓度无明显改变。脑出血早期血肿周围脑血流降低所引发的缺血性损伤、脑血流减少和局部压力增加所促发的血管活性物质释放、血液成分及其裂解产物所产生的神经毒性作用，以及蛋白酶诱导所引起的炎症反应等均可引起神经元和星形细胞损伤，引发细胞毒性水肿；此外，神经毒性作用还可引起毛细血管内皮细胞的损伤。星形细胞水肿和血管内皮细胞损伤最终可导致血脑屏障通透性的增加，为血管源性脑水肿的形成提供了条件。虽然脑血流自身调节有利于改善血肿周围低灌注区脑组织的血液供应，减轻因脑血流下降所造成的组织损伤，但是在血脑屏障通透性增加的情况下，较高的脑组织灌注却促发了脑水肿的快速形成。
2凝血酶
Lee等在动物实验中发现只有全血才能引起血肿周围组织脑水肿形成。随后的进一步研究显示，脑出血产生的凝血酶量与血肿周围组织水肿的严重程度呈正相关。同时，将凝血酶抑制剂(水蛭素)注入血肿部位，发现水蛭素能抑制脑水肿形成，说明凝血酶可诱发脑水肿，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发脑水肿。
3血红蛋白及其降解物铁离子
Huang等将血红蛋白、高铁血红蛋白、胆红素和氯化铁注入大鼠尾状核，发现脑水含量在注射后24h都明显升高。铁离子是血红蛋白的降解产物之一，是一种强有力的脂质过氧化反应催化剂，软膜下注射FeC1，可诱发脑水肿和脂质过氧化反应。陈铭等实验中发现小剂量的去铁胺脑内注射对ICH后早期脑水肿无抑制作用，但可明显减轻迟发性脑水肿，说明红细胞的降解产物在ICH后迟发性脑水肿的形成中起重要作用，应用铁络合剂可减轻ICH后脑水肿。
4基质金属蛋白酶
基质金属蛋白酶(MMPs)是降解细胞外基（ECM）的重要酶类，其中MMP-9是MMPs家族中的重要成员，过度表达的MMP-9可破坏血脑屏障。许宏伟等用鼠自体血注入其脑内制模成功后发现，脑出血6h后MMP-9表达即显著升高，24h达高峰，并推测MMP-9在急性期参与了脑水肿的形成。wells等在研究中发现，MMP-12在脑出血后继发性损伤中起着重要作用，阻断脑出血后MMPs的激活将是防治继发性脑损伤的一个潜在途径。
5水通道蛋白
水通道蛋白(AQP)是影响水跨膜转运和调节细胞内外环境平衡的膜蛋白，其中AQP4在成熟的大脑中含量最为丰富，近几年的研究表明，其可能参与了多种神经系统疾病引起的脑水肿。种种实验也说明，在脑出血后的脑水肿的形成过程中AQP4起着关键性的作用，既造成脑组织的水肿，也参与了后期脑水肿的消除，似乎是一个水分子进出脑组织的开关和各种水肿产生机制共同作用的靶点。
6补体激活
Yang等的研究表明，补体C3缺陷小鼠在注入自体血后具有以下特点：(1)在脑出血诱导的脑水肿区域含水量较低，Na聚积和K离散较少；(2)血肿周围小胶质细胞激活和中性粒细胞浸润较少；(3)在脑出血诱导的同侧基底节内血红素加氧酶增加较少。正常情况下，小胶质细胞无活性，只有在特殊情况下被激活，如脑出血时血肿周围小胶质细胞被激活，产生许多有害物质（如自由基），严重损伤脑组织并加重脑水肿。因此，抑制小胶质细胞活化可减轻脑水肿。另有研究结果表明，补体级联反应是逐渐发生的，C9含量增高促进了MAC的装配。MAC是由C5b、C6、C7、C8和C9组成的补体级联反应终产物。在电子显微镜下，MAC是细胞膜上的指环样结构，能够攻击细胞膜，形成引起细胞溶解的跨膜通道。Wu等的研究表明，MAC可通过破坏红细胞膜引起红细胞溶解，而红细胞溶解产物的毒性可加重脑出血后脑水肿。
7线粒体功能障碍
JeongSookKim-Han等的临床研究提出一种可能：ICH后氧代谢的减少是由于线粒体功能障碍而非缺血所引起的。这为ICH患者的继发脑损害研究指出了新的方向。
参考文献
[1]陈铭，徐长军，秦建后，刘玉光.红细胞对脑出血后脑水肿的影响及去铁胺的作用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（3）：265-266.
[2]许宏伟，杨期东，刘晓英，等.MMP-2/9与脑出血后脑水肿的关系探讨[J].中风与神经疾病杂志，2004，21（4）：295-297.