王维军陈新良项国（山东淄博市第七人民医院骨科山东淄博255040）
【中图分类号】R687.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0019-02
【摘要】目的探讨保留胫骨残端纤维束应用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带手术方法及临床疗效。方法回顾性分析采用保留胫骨残端纤维束、自体腘绳肌腱重建ACL损伤35例。结果本组优22例，良9例，中4例，优良率达88.6%。术后Lysholm及IKDC评分与术前比较差异均有统计学意义。结论保留胫骨残端纤维束自体腘绳肌腱重建ACL损伤可获得良好临床疗效。
【关键词】前交叉韧带自体腘绳肌腱保留胫骨残端
前交叉韧带损伤后应予早期诊断和重建。研究[1]发现，ACL在维持膝关节机械稳定的同时，也是一个本体感觉器官，协助维持膝关节平衡。2009年6月～2011年7月，我们采用保留胫骨残端纤维束、自体腘绳肌腱重建ACL损伤35例获得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男21例，女14例；年龄26～39岁，平均31.7岁，左膝19例，右膝16例，均为运动损伤。术前前抽屉试验26例阳性，轴移试验12例阳性，Lachman试验19例阳性。关节镜检查前交叉韧带股骨止点撕脱断裂23例，体部断裂7例，体部撕裂、松散5例。17例合并半月板损伤，其中11例内侧半月板损伤，6例外侧半月板损伤，同时合并内侧侧副韧带及内侧半月板损伤9例。术前Lysholm评分为58.8±8.6分，IKDC评分为53.4±7.3分。
1.2手术方法
采用前内、外侧入路行膝关节镜检查，术中对于不同类型的半月板损伤，采取半月板成形、半月板部分切除等方式处理。取自体半腱肌及股薄肌腱，用1号可吸收线编织缝合，预牵张备用。关节镜下保留胫骨残端残留韧带纤维组织，彻底清理、显露前交叉韧带股骨止点。胫骨隧道制备：以外侧半月板前角后缘及后交叉韧带前方6～7m定位，钻取与肌腱直径一致的骨隧道。股骨隧道定位：通过胫骨隧道，屈膝90度位，将股骨隧道定位器置于股骨髁间窝后缘10～11点位（右膝）和1～2点位（左膝）位置，钻取与移植肌腱直径一致的股骨粗隧道长度3.5mm，再用直径4.5mm空心钻建立股骨细隧道。根据股骨隧道直径和长度选择合适的Endo-button钢板内固定，胫骨端用可吸收挤压螺钉内固定。重建后镜下屈伸膝关节观察移植物位置良好，张力适中，与髁间窝无撞击。术后关节内置引流管1根。
1.3术后处理
术后第1天行股四头肌功能锻炼及踝泵训练，第2天拔除引流管，1周后将支具调整为0～30°位，之后每周增加30°,1个月后关节活动度达90°以上。3个月后进行一般日常活动，6个月后练习慢跑，1年后可进行体育运动。
1.4评定标准
于术后3、6、12个月定期随访及末次随访，行抽屉试验、Lachman实验、X线片检查。膝关节功能参照Lysholm评分及IKDC评分。临床疗效参照敖英芳临床判断标准。
1.5统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。数据以均数均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P值<0.05有统计学意义。
2结果
术后无重要并发症发生。35例均获随访，术后获随访12～29个月，平均17.6个月。末次随访时，膝关节活动度达120°～130°，膝关节稳定性、平衡性良好。28例前抽屉试验及Lachman试验均阴性；3例前抽屉试验弱阳性；4例Lachman试验弱阳性。根据敖英芳临床判断标准，本组优22例，良9例，中4例，优良率达88.6%。术后3、6、12个月，末次随访Lysholm评分及IKDC评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。X线片示骨隧道位置良好。MRI检查示重建韧带信号正常，关节腔内无积液。
表1本组Lysholm评分及IKDC评分比较（x-±s）
＠与术前Lysholm评分比较P值＜0.05，△与术前IKDC评分比较P值＜0.05。
3讨论
ACL损伤后膝关节稳定性缺失，导致关节其他结构继发性损伤，加速关节退变。因此，ACL损伤后需尽快重建。研究[2]发现ACL损伤后均有不同数量的残留纤维，可满足保残重建的需求。ACL损伤后的残留纤维可分为不完全损伤残束和完全损伤残端两类，且主要为残端。文献证实大多数完全损伤的部位靠近股骨止点，胫骨端常保留较多韧带纤维，所以ACL残端一般指胫骨残端。本组病例中，ACL均为完全损伤，关节镜下观察结果与上述文献报道相吻合。
Lee等[3]采用在关节镜下最大程度保留胫骨残端的手术方法，术中需完全清理股骨端残余纤维，以清晰显示髁间窝顶部，方便股骨隧道定位。孙磊等[4]采用类似技术保留胫骨残端重建ACL，仍需清理ACL股骨残端，便于股骨隧道定位。本组手术中股骨定位准确的前提条件与上述理论相同，在于术中彻底清理股骨端残余纤维，清晰显示髁间窝顶部，从而达到股骨隧道定位的解剖定位。
本组保留胫骨残端纤维束重建ACL可以最大限度恢复ACL解剖学特点，同时减少对关节内结构的损伤，注意保留相对正常韧带组织，这种重建方式有利于肌腱移植物早期建立血运，促进新生组织与成纤维细胞长入、肌腱移植物爬行替代和塑形改建，利于术后膝关节本体感觉恢复。
本组病例均采用了关节镜下保留胫骨残端纤维束，自体腘绳肌腱重建ACL的技术，以保留残端中的血管及神经组织，术后优良率达88.6%，且短期随访临床疗效满意。赵金忠[5]采用类似保留胫骨残端并恢复张力的重建技术，临床疗效良好。
ACL重建后神经支配有一个重建过程，在重建的ACL上可观察到感受器，且手术效果与感受器的数量直接相关[6]。研究[3]认为保残较多的患者本体感觉功能恢复较好，与残端中的机械感受器可帮助本体感觉恢复有关，研究证实保残重建后膝关节稳定性优于标准重建。本组病例重建ACL保留胫骨残端纤维束后，因其增强了重建韧带的张力及完整性，尽可能保留了残端中的机械感受器，从而增加了膝关节稳定性。
综上所述，保留胫骨残端自体腘绳肌腱重建ACL损伤临床疗效满意，促进本体感觉恢复，增加关节稳定性，值得临床推广及研究。
参考文献
[1]JunkinDMJr,JohnsonDL.ACLtibialremnant,tosaveornot?Orthopedics,2008,31(2):154-159.
[2]ZantopT,BruckerPU,etal.IntraarticularrupturepatternoftheACL.ClinOrthopRelatRes,2007,(454):48-53.
[3]LeeBI,KwonSW,etal.Comparisonofclinicalresultsaccordingtoamountofpreservedremnantinarthroscopicanteriorcruciateligamentreconstruc-tionusingquadrupledhamstringgraft.Arthroscopy,2008,24(5):560-568.
[4]孙磊,田敏,等.关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建.中国矫形外科杂志,2007,15(22):1691-1694.
[5]赵金忠,皇甫小桥.保留并牵张胫骨残端的前交叉韧带双束重建.中华关节外科杂志:电子版,2009,3(2):141-147.
[6]MuaidiQI,NicholsonLL,etal.Effectofanteriorcruciateligamentinjuryandreconstructiononproprioceptiveacuityofkneerotationinthetransverseplane.AmJSportsMed,2009,37(8):1618-1626.