新疆石河子市人民医院输血科832000
吐鲁番沙疗，即沙埋疗法，是吐鲁番劳动人民根据当地独特气候、地理条件治疗疾病的一种方法。吐鲁番盆地夏季干燥、炎热，沙疗对一些慢性病如风湿性关节炎、偏瘫等的治疗效果较好。
1、病例：患者女，45岁，体力劳动者，以“发热5天伴意识障碍2小时”为主诉入院。患者9天前因“类风湿性关节炎”前往吐鲁番进行沙疗，沙疗4天后突然出现发热，体温40℃给予退热补液对症处理后，症状未缓解，随后出现意识障碍，体温升至42℃，急诊来我院。查体：体温：41℃、脉搏168次、呼吸33次/分、血压：102/58mmHg，血氧饱和度87%，浅昏迷，全身淋巴结未见肿大，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呈鼾式呼吸，双肺可闻及大量哮鸣音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿。双腕关节僵硬，四肢指关节畸形。病理征可疑。
2、治疗：明确诊断为非劳力性热射病，给予降温、扩容、补液、维持血压、抑酸胃黏膜保护、清除氧自由基减轻脑水肿、预防肺部感染、化痰对症治疗后，患者生命体征相对平稳，复查血常规：血小板：10×109/l，立即联系血小板2IU输注，输完血小板90分钟后，患者全身皮肤出现大片红色团块状皮疹，考虑出现输血反应，立即给予琥珀酸甲泼尼龙40mg静推，患者皮疹渐消退，复查血常规：白细胞：3.75×109/l、红细胞：3.74×109/l、红细胞压积：28.8%、血红蛋白：93g/l、血小板：91×109/l、中性粒细胞百分比94.6%；凝血四项：凝血酶原时间：20.6秒、国际标准化比率：1.61%；尿液分析：白蛋白1+、潜血3+、红细胞1+、尿糖3+。
3、分析：该例患者以治疗风湿性关节炎为目的到吐鲁番接受沙疗，经高温沙疗后患非劳力性热射病，并出现电解质紊乱、肝功能受损、急性肾功能损害、凝血功能障碍等，给予对症治疗后生命体征相对平稳，但出现血小板急剧下降，给予输注血小板后发生输血反应，现分析原因如下：首先该患者血小板降低的主要原因考虑与非劳力性热射病引起的机体凝血系统激活有关，其主要表现为1.机体产生的凝血酶-抗凝酶III复合体、可溶性纤维蛋白单体、蛋白C、蛋白P和抗凝血酶III均低于正常水平；2.纤溶系统高度活化，主要表现为纤溶酶-A2-抗纤溶酶复合体和D-二聚体水平升高、纤溶酶原水平降低[1]。现有研究表明，体温降至正常后可抑制纤溶系统发挥作用，但并不能抑制凝血功能激活[2]。因此一旦发生热射病积极采取综合物理降温联合应用多种手段防治弥散性血管内凝血（DIC）及多脏器功能障碍综合征（MODS）是非常有必要的。其次，随着生物免疫、基因工程技术及输血医学的迅速发展，研究发现白细胞介素（IL）IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子（TNF）等部分细胞因子在临床输血不良反应及输血相关性疾病中发挥着潜在的极其重要的作用，Hartwig等在不同时间段保存的单采血小板中用反转录PCR方法定量检测IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-γ细胞因子的mRNA的表达，发现当单采血小板内白细胞的数量达到或超过108/L以上时，上述细胞因子的mRNA的表达是与白细胞的数量呈正相关，证实了输血反应可能是血小板内含有大量的细胞因子所致[3]。该患者类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）明显增高，考虑处于类风湿关节炎活动期。现有研究表明类风湿关节炎（RA）患者在其病情活动期，活化的滑膜细胞会产生IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α等致炎因子，其中IL-1、TNF-α和IL-6、IL-17之间有显著的协同作用共同促进免疫病理过程[4]，并且RA患者外周血清中IL-17、IL-6和IL-8的升高水平与疾病活动呈正相关，因为它们的升高可能是导致RA发生、发展和关节侵蚀的重要因素[5-6]。再次，现有研究表明[7-8]细胞因子（CK）与热射病的发病机制密切相关。热应激下机体合成、分泌CK增多，其中抗炎性CK如IL-4、IL-10、可溶性TNF受体等，能够缓解发热及白细胞计数增多症状，刺激下丘脑-垂体-肾上腺系统，活化白细胞与血管内皮细胞，从而防御组织损伤、促进修复。同时热应激反应可刺激机体巨噬细胞等炎症细胞释放促炎细胞因子，如TNF、IL-1β等，并进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞，释放大量炎性介质，形成炎症介质介导的级联放大反应，导致全身炎症反应综合征。因此，热射病患者血浆炎症因子TNF-α、IL-1β、IL-6、可溶性TNF受体p55和p75、IL-10等水平均显著升高，体温降至正常水平后机体也不能抑制这些炎症因子产生。基于以上原因考虑该患者细胞因子升高明显可能增加了输血不良反应的风险。
类风湿关节炎的病理改变主要以关节的慢性非化脓性滑膜炎为特征。沙疗对关节炎的疗效明显。但该患者通过沙疗长时间暴露在高温高湿环境导致非劳力性热射病，热的细胞毒性作用及宿主的凝血和炎症反应综合作用引起DIC，而输血过程中发生输血反应可能与非劳力性热射病本身及类风湿关节炎活动期导致细胞因子的生成增多有关。
0参考文献：
[1]SuzukiK，NakajiS，YamadaM，etal.Systemicinflammatoryresponsetoexhaustiveexercise[J].Cytokinekinetics.ExercImmunolRev2002；8：6–48.
[4]林翊萍，徐沪济.细胞因子网络与滑膜炎症[J].细胞与分子免疫学杂志2010，26（12）：1313-6.
[5]陈维飞，李丽花，陈文，等.类风湿关节炎外周血细胞因子检测及其临床意义[J].中国现代医学杂志2011；21（23）：2932-4.