邓永琴(黑龙江省农垦总局总医院黑龙江哈尔滨150088)
【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0077-02
【摘要】目的探讨急性心包炎临床表现和心电学特征。方法对24例急性心包炎患者临床表现、心肌酶谱和心电学演变特征进行分析。结果急性心包炎与急性心肌梗死在症状、体征、心电图以及心肌酶谱均有区别。结论急性心包炎患者可根据临床表现、心肌酶谱和心电学演变特征作出鉴别诊断。
【关键词】心包炎心电诊断临床意义
在心包的脏层和壁层之间发生炎性病变，称为心包炎。
一、病因
可由感染性原因(尤其是结核菌感染)和非感染性原因(如风湿、心肌梗死、尿毒症、结缔组织疾病、肿瘤以及过敏和放射等)两大类原因引起，亦可以根据病程长短分为急性心包炎和慢性心包炎。
二、临床表现
除原发病的表现外，急性心包炎本身表现还有：
1.症状①持续性心前区疼痛是干性心包炎的主要症状；②呼吸困难是心包积液的最突出症状，常伴有紫绀、烦躁不安等；③吞咽困难、刺激性咳嗽及声嘶是受心包积液压迫所致。
2.体征
(1)心包摩擦音为干性心包炎所有。
(2)心包积液体征：心脏体征有心尖搏动消失，心音低钝遥远，心率快，心界扩大并随体位变换而改变，可听到心包叩击音，心脏压塞征，在短时间内急性发生时可出现休克。发生较慢者体循环瘀血体征：颈静脉怒张，肝肿大，腹部移动性浊音阳性，下肢水肿等伴有脉压变小及出现奇脉或吸停脉，即呼气时脉搏显著减弱或滔滔失现象(即吸停脉或称奇脉)。
(3)左肩胛下区叩诊呈浊音，语颤增强，并可听到支气管呼吸音，称为伊库征。
三、心电图表现
1.急性心包炎由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变，典型者早期，除aVR导联外，各导联ST段普遍抬高，弓背向下。经数日至数周后恢复(图3—20—1、图3—20—2)。继之T波低平或倒置，可持续数周或数日，至心包炎消失后可恢复。发生心包积液后，除T变化外，还可有肢导联QRS波群低电压，此可能与心包液体引起心电“短路”有关，大量心包积液时，还可出现“电交替”现象。多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外，常有窦性心动过速。
2.慢性缩窄性心包炎多数有低电压，窦性心动过速，少数可有房颤，多个导联T波平坦或倒置。有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波＇＇或“肺型P波”表现，左、右心房扩大，也可有右心室肥厚
四、诊断处理
1.一般处理血常规、心电图和X线胸片等。
2.入院治疗其治疗原则为：治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。
(1)一般治疗急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁。加强支持疗法。
(2)病因治疗结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用泼尼松每日15～30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。非特异性心包炎，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予糖皮质激素治疗，化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25～50mg，每日2～3次，放射损伤性心包炎可给予泼尼松10mg口服，每日3～4次，停药前应逐渐减量，以防复发。
(3)解除心包填塞大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽液减压。穿刺前应先做超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度。
穿刺部位选择：
1)患者取坐位，常于左第5肋间，心浊音界内侧1～2cm处，(或在心尖搏动以外1～2cm处)进针，穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱。
2)患者取半坐位，于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进。
3)对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免患者触电。另可使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺，可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。
缩窄性心包炎除病因治疗外，手术做心包剥离或松解术以解除心脏的压迫是本病治疗的关键；对心、肾功能不全者应给予相应治疗：若心衰不能控制或肝、肾功能极差时不宜手术治疗。
参考文献
[1]吴祥.蔡思宇急性心包炎心电图表现的若干新概念[J]-中华心血管病杂志2003(07)
[2]吴祥.杜晓马.蔡思宇急性心包炎P-R段偏移的临床意义[J]-中华心律失常学杂志2003(04)
[3]王慕璇.李丽.朱维琪ST/T比值对急性心包炎与早期复极综合征的鉴别诊断价值[J]-新医学2004(09)