临沧市双江自治县人民医院普外科云南双江677300
关键词：重症胰腺炎；围手术期；护理体会
急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。急性胰腺炎严重程度不一，重型病情险恶，病死率高。临床表现以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、脏器功能障碍及腹膜炎体征为特征。我科收住1例以阴囊积脓合并腹膜炎为主要体征的急性重症胰腺炎并进行剖腹探查术的患者，经过医护人员的精心治疗护理，取得良好的效果，现将护理体会总结如下：
1.病例简介
患者，男性，33岁，因“发现左侧腹股沟区包块伴腹痛22小时”急诊以“左侧腹股沟包块，左腹股沟疝伴嵌顿可能；急性腹膜炎”收治入院。体格检查：体温36.7℃，脉搏97次/分，呼吸21次/分，血压114/66mmHg。腹部稍膨隆，左中腹部可及压痛，无反跳痛，可及轻度肌紧张；左侧腹股沟区至阴囊，可见一隆起包块，大小约6*3cm，平卧后包块未消失，触及时疼痛明显，拒按。病程中伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴肛门停止排气、排便。既往曾行右侧腹股沟疝修补术，阑尾切除术，胆囊切除术。辅助检查：B超：1，左侧腹股沟区至阴囊部睾丸上方梭形无回声区，其内见中高回声包块，多考虑左侧腹股沟斜疝，疝内容物为网膜。2，腹腔少量积液声像。入院诊断：1、急性腹膜炎；2、左侧腹股沟疝伴嵌顿可能；3、肠梗阻（肠坏死可能？），入院后给予紧急完善相关辅助检查及术前准备后送入手术室拟行左腹股沟管探查术，备左腹股沟嵌顿疝还纳+修补术、肠切除术。手术按拟行左腹股沟管探查术，取左腹股沟切口，常规逐层切开。打开腹股沟管，见精索阴囊积脓，精索睾丸鞘膜增粗、增厚、发红水肿，吸尽脓液约200ml，脓液由内环口不断溢出，考虑腹股沟管积脓是继发腹腔感染所致。遂向患者家属交代病情征得同意后改行剖腹探查术。更改麻醉为全麻，取正中切口，逐层切开进腹，见腹腔内中等量脓液，集中于左中下腹；大网膜与右下腹原阑尾切口处腹膜、右上腹胆囊区腹膜及升结肠广泛粘连；空回肠稍发红，水肿。探查肝脾无异常，打开胃结肠韧带，探查胰腺见胰腺点状白色结晶，胰腺包膜明显水肿，增厚。遂明确病因为急性重症胰腺炎，予吸净脓液，温盐水冲洗并于胰周、左腹股沟管放置多根引流管进行引流。术后诊断：1、急性重症胰腺炎伴弥漫性化脓性腹膜炎；2、左侧腹股沟管化脓性感染；3、阴囊积脓。术后遵医嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、抑酶、维持水电解质、酸碱平衡等支持治疗及精心护理。术后急查血尿淀粉酶（比色法、速率法等）：尿淀粉酶：2327U/L↑；支持胰腺炎诊断。，患者于术后6天引流管引流减少，予以逐根拔除，术后12天治愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前病情观察急腹症患者在术前或诊疗早期存在着病因尚未完全明确和病情变化、发展快的两大特点。所以在术前或诊疗早期应密切监测重要脏器的功能情况以便于及时发现病情变化，有利于进一步明确病因和尽早干预。结合该患者的具体病情，术前需密切观察以下几个方面：1）生命体征：引起急腹症的许多疾病（包括腹股沟嵌顿疝伴肠坏死、急性胰腺炎、急性腹膜炎）都可能在短时间内造成生命体征的变化；所以要密切观察患者的意识、面色、体温、皮肤温、皮肤湿度等休克症状，密切监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸变化。如发现有患者精神萎靡、皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降等休克表现应在报告医生的同时准备好抢救物品。对于急性重症胰腺炎来说休克是其病程发展重要表现，是该疾病的常见致死原因；所以应及早干预。2）严密观察患者腹部症状和体征的变化。急腹症在诊疗早期由于病因未完全明确且引起急腹症的疾病大多较为严重，所以应仔细观察腹痛部位、性质、程度、持续时间、其他伴随症状如腹胀、呕血、便血以及腹部体征的变化情况。特别是出现腹膜刺激征时往往提示着病情恶化需要进一步手术治疗，需及时报告医生。根据该患者的具体情况，该患者在入院时就有轻度的腹膜刺激征，且诊断未明确，在这种情况下我们在护理过程中着重观察上述几个方面的病情变化，帮助医生准确判断病情，及时手术处理。
2.1.2心理护理：患者由于发病急、剧烈腹痛并伴左侧腹股沟疝区至阴囊隆起包块，加之既往多次接受手术治疗的经历，所以会产生对疾病治疗和预后的担心并且会对手术产生惧怕，多表现为紧张、焦虑和恐惧的心理。同时由于在诊疗过程中给予的心电监护、反复抽血化验等产生的不适进一步强化了上述不良心理反应。对此情况，医护人员应对患者或家属进行细致的沟通；深入了解患者的心理变化；耐心地讲解和告知其所患疾病相关知识、手术治疗的必要性以及各种护理措施的具体方法。同时要细心聆听患者的心声，对其所担心的事宜给予解释，疏导其心理的焦虑与不安。使患者明白疾病的严重性，但该疾病是可以通过手术进行治疗的，使患者情绪稳定，减轻其原来的恐惧心理，帮助患者树立并保持战胜疾病的信心，促使其能够配合手术治疗和护理。。
2.1.3术前准备：对患者的病情进行评估，商讨并制定相应的手术治疗方案。对患者术前应完善相应的实验室检查，并进行术前禁食，同时指导患者练习在床上进行排尿、排便；在接到医生的急诊手术决定后，帮助医生做好术前备血，和腹部手术区域的皮肤准备，准备好腹带及和手术有关的影像学资料。
2.2术后护理
2.2.1卧位：妥善安置患者，全麻未完全清醒时应有专人守护，去枕仰卧，头偏向一侧。当患者麻醉恢复，血压平稳，取半卧位，注意保暖。
2.2.2术后病情观察：给予24小时心电、血压和血氧饱和度监测，并予以吸氧（4-6升/分钟），密切观察生命体征、神志变化。观察患者有无腹胀，恶心，呕吐，肠功能是否恢复，切口敷料清洁情况；准确记录每小时尿量，连续动态观察尿量变化，以观察患者肾功能情况；定期监测淀粉酶、肝肾功能、电解质、血糖的变化；规范记录，一旦发现异常，立即通知医师采取措施及时处理。
2.2.3引流管护理
患者手术过程吸尽腹腔积脓，大量温盐水冲洗腹腔干净，于文氏孔、屈氏韧带、膀胱直肠凹各放置引流管一根，分别由右上腹、左上腹、右下腹引出。温盐水冲洗腹股沟区切口及阴囊，放置引流管到阴囊底部，由腹股沟区切口引出；术后留置胃肠减压及留置导尿。由于引流管较多，应严密观察各引流管引流情况，熟记患者身上引流管的名称及作用，妥善固定、标识清楚；应经常挤压引流管，防止扭曲、受压，时刻保持其通畅；妥善固定各引流管，防止脱落，并向患者讲解各种引流管的作用，取得患者配合，预防非计划性拔管；记录引流液色、量、性质，准确记录24小时出入量。
2.2.4用药物护理
患者由于手术和急性胰腺炎疾病本身需要长时间禁食，加上消化液和营养物丢失，腹腔感染等相关因素，机体处于高分解状态；加之在治疗过程中使用药物抑制胰腺外分泌功能；所以积极采取合理的营养支持和代谢调理是非常必要的。为此我们为患者建立两条静脉通道，一条输入抗感染、制酸、营养支持等常规治疗药物，另一条使用输液泵均速输液，保证抑制胰液分泌药物（乌司他丁、生长抑素）的应用。根据病情及药物性质严格控制输液速度，防止输液过多、过快加重心脏负荷。密切观察穿刺部位有无红肿疼痛，观察输液泵运行是否正常，遇报警时及时处理故障，用药过程中要密切观察反应，发现异常及时处理。
2.2.5术后基础护理和健康指导
加强基础护理尤其是会阴、皮肤、口腔、呼吸道的护理。保持会阴、口腔清洁，每日进行导尿管、口腔护理各2次。床单位清洁、干燥，选择柔软衣物、被服保护皮肤，忌推、拉、拽，每2h翻身、叩背1次。手术后应将手术的情况对患者讲明，告知其手术成功的信息，使患者得到良好的安慰和信心。术后禁食，给予患者营养液静脉滴注。待到患者各项指标趋于正常、上腹部疼痛消失、肠胃功能恢复时。根据医嘱方可指导进食清淡的流质食物，之后逐步改善饮食；要帮助患者做到每日按定量进食，进食纤细富含蛋白、易消化、可口的流质或半流质饮食[2]；禁食过冷、过热及辛辣刺激食物。进食期间依旧进行各项指标的检测，如有异常，则做出相应的应对之策。指导患者卧床休息，鼓励患者有效的咳嗽咳痰，防止肺部感染的发生；同时给予相应的拍背，并鼓励及协助患者在麻醉清醒，有肢体感觉及活动能力后做适当床上运动，以防下肢深静脉栓塞。对于出院的患者做好出院宣教工作，指导患者注意休息，避免劳累，生活饮食规律，补充维生素、蛋白质等营养物质，忌食油腻、辛辣刺激的食物。
3体会
一般情况下，急性胰腺炎疾病症状典型、辅助检查阳性率高，诊断不难；但该患者起始症状不典型，以左侧腹痛和右侧腹股沟及阴囊肿胀为主要症状就诊，在诊断上给经治医师带来困难。急性胰腺炎并弥漫性腹膜炎患者若不能得到及时的治疗，其极有可能感染症状的进一步发展引起肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征等并发症[3]，故病死率高。有国外报道其病死率约为40%，而国内报道其病死率也在20%上下[4]。因此医护人员应了解该病的发病机制，提高对该病的认识；在疾病早期或尚未明确诊断时应严密观察患者的腹部情况，对全身各主要脏器功能情况予以有效监测，加强综合护理；便于临床医师进一步明确诊断或治疗。在明确诊断且非手术治疗效果不佳时，应尽快配合医生做好围手术期准备工作。在术前密切观察患者全身主要器官功能的监测，腹部症状体征变化的观察，为医生及时抓住手术时机提供依据。在术后重视引流管的观察和护理，加强营养支持，做好药物护理，努力减少术后并发症的发生，减低病死率。当患者病愈康复，达到出院标准时要对患者进行饮食健康教育，要嘱其戒烟酒，忌暴饮暴食，忌油腻食物；给予正确的出院指导可预防疾病复发并提高患者的生活质量。对于护理工作者，在护理重症胰腺炎患者时除了熟练掌握护理知识和积累丰富的护理经验以外，还要有高度的责任心和同情心，在观察病情时能做到细心负责，在给予心理疏导时能做到耐心细致，这样才能进一步提高患者治愈率、缩短治疗时间和减低复发率。
参考文献：
[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社2012
[2]王悦，赵丽静，尚而杰.42例重症胰腺炎护理体会[J].局部手术学杂志，2004，13（3）：211
[3]崔璀，江宏.重症急性胰腺炎并发成人呼吸窘迫综合征的临床护理[J].当代护士，2014，12（11）：154-155
[4]许杏.中西结合治疗急性胰腺炎56例的护理体会[J].中国医药指南，2012，10（25）：347-348