白玲
(辽宁省本溪市传染病医院117022）
【摘要】目的探讨肝衰竭患者并低钠血症的临床特点及防治对策，分析和评估肝衰竭患者血钠水平与预后关系。方法回顾性分析92例住院肝衰竭患者血钠，按血钠水平分组，分析评价其临床意义。结果92例肝衰竭患者发生低血钠45例(48.9%），低血钠组病死率为73.3%(33/45)，显著高于正常血钠组31.9%(15/47)(P<0.01)；轻度、中度、重度低钠病死率分别为43.8%(7/16）、85%(17/20)、100%(9/9)，血钠越低病死率越高，差异有统计学意义(P<0.05）。低血钠组出现肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、消化道出血、肝肾综合征等并发症的发生率均显著高于正常血钠组，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。结论低钠血症是肝衰竭患者的常见并发症。低血钠组病死率显著高于正常血钠组；血钠越低病死率越高；低血钠组并发症发生率显著高于正常血钠组。肝衰竭患者宜监测血钠，早期诊断低钠血症；对症治疗及普坦类新药的上市应用对于纠正低钠血症、改善肝衰竭预后具有重要的临床价值。
【关键词】肝功能衰竭血钠预后
【中图分类号】R575.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0007-01
肝功能衰竭是一类病死率极高的严重肝脏疾病。在肝衰竭患者中，并发症越多，程度越重，预后越差；常见的并发症有肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、感染等。但肝衰竭并低钠血症并不少见，且与预后关系密切。为探讨血钠水平与肝衰竭预后的关系，我们对92例肝衰竭患者并低钠血症的情况进行了临床分析，报道如下。
1.资料与方法
1.病例来源：选取我院2004年1月-2013年12月共92例肝衰竭患者血钠水平进行了回顾性研究。92例患者中，男73例，女19例，平均年龄(47.15±14.33）岁。临床分型：急性、亚急性肝衰竭4例，为晚期；慢加急性肝衰竭29例，早、中、晚期各为9、13、7例；慢性肝衰竭59例，早、中、晚期各为12、17、30例。诊断符合《2006年肝衰竭诊疗指南》中肝衰竭的诊断标准[1]。
2.检测方法与诊断标准：患者确诊肝衰竭后3日内清晨空腹抽取静脉血送检，血钠检测采用酶法。按血钠检测水平将全部病例分为低血钠组45例和正常血钠组47例。诊断标准：血清钠程度分为：正常>135mmol/L，轻度降低125-135mmol/L，中度降低110-125mmol/L，重度降低<110mmol/L。
3.统计学方法：用SPSS17.0统计软件，采用χ2检验。以P<0.05、P<0.01为差异具有统计学意义。
2.结果
1.肝衰竭患者血钠异常的发生率：92例肝衰竭患者中正常血钠者47例(51.1%），低血钠45例(48.9%）。其中轻度16例(35.6%），中度20例(44.4%），重度9例(20%）。45例低钠血症中22例(48.9%）合并低钾血症，25例(55.6%）合并低氯血症。
2.血钠异常与肝衰竭病死率：92例肝衰竭患者中死亡48例，病死率52.2%。其中低血钠组死亡33例，病死率73.3%；正常血钠组死亡15例，病死率31.9%。低血钠组病死率高于血钠正常组，两组比较差异有统计学意义(χ2=15.80，P<0.01）。轻度低钠16例，死亡7例，病死率43.8%；中度低钠20例，死亡17例，病死率85%；重度低钠9例死亡9例，病死率100%。血钠越低病死率越高，差异有统计学意义(P<0.05）。
3.血钠异常与并发症发生率：见附页表。
3.讨论
肝衰竭患者在临床比较常见，该病肝损害严重，并发症多，死亡率可达70%以上[2]。低钠血症是肝衰竭与肝硬化晚期的一种常见并发症，其发病率与病死率呈平行相关[3]。本研究中低钠血症发生率达48.9%；并发低钠血症的肝衰竭患者比血钠正常者病死率高，更容易出现肝性脑病等其他肝衰竭并发症，且血钠越低病死率越高。低钠血症如果不及时有效的诊断和治疗，将导致严重后果，如低钠性脑病、肝肾综合征甚至死亡。监测血钠，及早诊治，对于减少肝衰竭并发症、改善预后将大有裨益。
低钠血症的主要致病机制是因循环障碍引起的精氨酸血管加压素(AVP）非渗透性分泌过多。已证实：①肝硬化、肝衰竭时血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关：AVP越高，无溶质水排出越少；②在实验性肝硬化中，已证实AVP调节性水通道2运输能力增强，而先天性AVP缺失的大鼠不会发生水排出障碍[3]。
低钠血症治疗中除积极去除诱因外，还要指导患者合理饮食，不要盲目限钠。应用利尿剂及放腹水者，在护肝、支持等综合治疗基础上，应及时适当补钠，并注意其他电解质的补充。治疗时应分清低钠血症的性质区别处理：真性低血钠者需口服加适当静脉补给；稀释性低钠血症应适当利尿、酌情限水。但总体看，该症在治疗上十分棘手，简单补钠不仅易致水钠储留，难达到纠正的目的，还会发生临床上常见的因输入高钠液体导致的桥脑中央髓鞘溶解症[4]。目前国外已上市投入临床应用(部分药仍处于临床试验阶段）的一类治疗肝硬化、肝衰竭伴低钠血症的新药是普坦类(vaptans）药物，该类药为特异性AVPV2受体拮抗剂，可特异性拮抗AVP与肾小管上的V2受体结合，恢复大部分患者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度[3]。普坦类新药未来在我国的上市应用将对于纠正低钠血症、改善肝衰竭预后具有重要的临床价值。
参考文献
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14(9):643-646.
[2]谭琦，唐晓鹏.慢性重型肝炎的治疗进展[J].山东医药，2007，47(10)：82-83.
[3]王宇明，朱鹏.肝衰竭热点争议问题研究进展.传染病信息，2012，25(3）：151-152.
[4]ResucciaT，Gómez-AnsónB，GuevaraM，etal.Effectsofdilutionalhyponatremiaonbrainorganicosmolytesandwatercontentinpatientswithcirrhosis[J].hepatology，2004，39(6):1613-1622.
表1血钠的变化与并发症发生率比较[例数(%）]
并发症低血钠组正常血钠组χ2值P值
肝性脑病18(40)6(12.8)8.84<0.01
自发性细菌性腹膜炎16(35.6)4(8.5)9.88<0.01
上消化道出血13(28.9)3(6.4)8.11<0.01
肝肾综合征10(22.2)2(4.3)6.54<0.05