袁明峰（吉林省通榆县第二人民医院外科吉林通榆137200）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0195-02
小切口胆囊切除术（MC）自上世纪70年代开展以来，经过国内外专家学者不懈的努力，使手术技巧不断完善。但目前报道的多种小切口胆囊切除术，多需要一些特殊器械或自制器械，这就限制了该项技术在广大基层医院的推广。我院于1994年开始采用普通手术器械开展小切口胆囊切除术210例，取得良好效果，现将体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取只有胆囊结石、无胆总管结石、无较重腹膜炎，不需要广泛探查腹腔的病人共210例，年龄18～75岁，平均年龄43岁，男62例，女148例。诊断：慢性结石性胆囊炎141例，慢性胆囊炎60例，胆囊息肉9例。术前合并症：高血压病36例，糖尿病11例，冠心病10例。
1.2手术方法（1）术前准备：纠正心血管病、糖尿病，一般术前给予抗生素。（2）切口选择：切口长度为4～5.5cm，术前用B超确定胆总管距中线距离，再结合病人体形胸骨角大小来确定。肥胖型，切口偏外上，消瘦型切口偏内下；肋骨角为锐角，切口偏内，为钝角，切口偏外。总之，切口的选择应个体化，以便获得最佳视野显露。（3）手术操作：开腹后先探查肝胆周围解剖关系等，如适合行小切口胆囊切除术，用纱布铺垫后，小S拉钩置入切口牵开胃窦、十二指肠、结肠肝曲、大网膜组织等，显露胆囊、肝十二指肠韧带，无影灯集中照入切口或借助深部照明，卵圆钳提取胆囊，显露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带表面腹膜，钝性分离，清楚显露胆囊管、胆总管、肝总管间的解剖关系。靠近胆囊之胆囊管下穿过7号丝线悬吊胆囊管，并作为标志，从胆囊底部开始，切开胆囊浆肌层，剥离胆囊，胆囊动脉双重结扎，距胆总管0.5cm处钳夹胆囊管，切除胆囊，近端结扎，缝扎胆囊管。胆囊床间断缝合关闭，放置腹腔引流61例，将大网膜置于肝下及切口下方，皮肤切口缝合4～5针。
2结果
术后常规使用抗生素和止痛药，平均手术时间1小时，下床活动时间24小时，进食时间20小时，肛门排气时间26小时，引流管于术后24小时拔除，全部患者均痊愈出院。
3讨论
小切口胆囊切除术，多数学者认为切口长度小于6cm的胆囊切除术可称为小切口胆囊切除术，它避免了腹部大切口的创伤。这不是常规开腹胆囊切除术的切口改良，而是整个手术操作对机体的微创，具有创伤轻、恢复快、住院时间短、切口疤痕细小、医疗设备投资及医疗费用少，必要时便于延长切口探查等优点，虽不如腹腔镜胆囊切除术的疤痕小、创伤小，但并发症比腹腔镜胆囊切除术少，不需要高昂的设备，如能选择好适应证，是一种安全可行的术式。但目前报道的多种小切口胆囊切除术，多需一些特殊器械或自制器械，这就限制了该项技术在广大基层医院的推广。
我院采用普通手术器械开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术，不需要任何特殊器械或自制器械，便于在广大基层医院开展。总结其操作经验及技巧如下：
1.切口的选择：切口的长度以4.5～5.5cm为最佳，因为切口长了横结肠及小肠反而容易露出切口外增加显露难度;切口上方最好距肋软骨1cm,以防术后肋软骨炎及切口形成疤痕硬结时在弯腰时引起疼痛;另外定位至关重要，单纯的直切口和单纯的斜切口各有其弊端，选择应尽量个体化，以暴露最佳视野为准。术中不要盲目追求切口越小越好，遇到困难，要不失时机地延长切口，弄清解剖关系。
2.在显露胆囊过程中，将压肠板折弯，用较宽的那头替代“S”型拉钩显露较好。因为压肠板可以随意折弯，调整拉钩牵拉深度，且压肠板一头宽，一头窄，刚好适合于在小切口下的深部显露。
3.用一块稍厚的盐水纱垫呈围领样将切口下方的肠管垫开，再加一块盐水纱布协助显露胆囊三角及内侧胃十二指肠,上方用一胆囊直角拉钩将肝脏胃牵开即能获得较良好的显露，操作以明视三胆管结构为始终目标。
4.采取顺逆行结合方法，用卵圆钳夹住胆囊壶腹部分出胆囊管，并尽量处理胆囊动脉，然后再从胆囊底部逆行分离，分出后用电刀切断，减少结扎，在处理胆囊动脉及胆囊管时结扎完全用较长持针器进行深部打结，这样在进行手术的整个过程中，实际上除了在开始时探查要将手指伸入腹腔外，绝大部分操作均是在直视下用器械进行手术的整个操作,减少了对腹腔的扰动，兼具了开放手术与腹腔镜的优点。
5.胆囊积液肿大明显者，宜先胆囊穿刺减压后再手术。胆囊颈部有结石嵌顿时，应注意有无Mirrizi综合征存在。
6.经总结观察，对肥胖病人，由于其腹肌往往比较薄，虽显露有一定困难，但也能用小切口进行手术;另外即使胆囊发炎较重的病人，在熟练运用本法后，绝大部分都可以在不延长切口的情况下完成手术。
参考文献
[1]曹金铎.小切口胆囊切除术.中国实用外科杂志，1994，11：692.
[2]黄志强.黄志强胆道外科手术学，第一版.北京：人民军医出版社，1995:191.
[3]吴在德，吴肇汉主编.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，137-141.