朴钟源魏亚芬刘永丹臧召霞殷萍（黑龙江省医院150036)
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0418-01
【摘要】目的探讨脑梗死的诊断及治疗精要。方法结合临床实际表现、检查进行诊断治疗。讨论大、中面积脑梗死主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应证的紧急溶栓。
【关键词】脑梗死治疗
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。患者的临床发病多突然，患者多在醒来时出现局灶神经功能缺陷，其症状与脑的损害的部位相一致。这种功能缺陷在数分钟或一小时左右发展为最大，偶尔病情可呈“阶梯式”逐步发展，即所谓“进展性脑卒中”。我院自2010年12月-2012年8月收治脑梗死患者40例，经过治疗疗效显著，汇报如下。
1临床资料
1.1一般资料本组40例脑梗死患者，其中男28例，女12例，年龄35～80岁。结果40例患者经过治疗痊愈18例，较好20例，一般2例。
1.2临床表现
1.2.1急性起病，病情多在几小时或几天内达到高峰，偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分有头疼、呕吐、昏迷等全脑症状。
1.3检查
1.3.1影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、性质、陈旧或新鲜梗死灶等。头颅核磁共振(MRI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。
1.3.2实验室检查：血小板、凝血功能、血糖是必不可少的基础检查。
1.3.3心电图：约半数患者的心血管系统有病理变化。
2治疗精要
2.1脱水治疗脑梗死范围广泛时常有病变周围脑水肿，应及时采用降低颅内压的脱水药物，临床应用较为广泛的有甘露醇、甘油果糖、速尿。
2.2溶栓治疗溶栓治疗可及时恢复血流，抢救梗死周围的半暗带组织，避免形成坏死。
2.2.1适应证：年龄18～75岁。发病在6小时以内。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(NIHSS7～22分)。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
2.2.2禁忌证：既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。血小板计数<100×109／L，血糖<2.7mmol／L。血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。妊娠。活动性出血或外伤。
2.3降纤治疗脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞增高。国内较多应用巴曲酶、降纤酶。
2.4抗凝治疗下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：①心原性脑梗死患者，容易复发卒中；②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；③症状性颅外夹层动脉瘤患者；④颅内外动脉狭窄患者；⑤卧床者可使用低剂量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。应用抗凝药应密切监测出凝血时间，相应调整剂量，避免出血的副作用。目前多用低分子肝素。
2.5抗血小板治疗阿司匹林已被证实脑梗死早期使用，对于降低死亡率和残疾率有一定效果，其他抗血小板制剂如奥扎格雷钠对于脑梗死治疗经证实是有效的。
3处方选择
处方1：脑梗死发作6小时内，无溶栓禁忌证，脑功能损害评分12分。
20％甘露醇注射液250ml静滴3／d。重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)0.9mg／kg，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。尿激酶1000000～1500000U，溶于生理盐水250ml持续静滴30分钟。
处方2：脑梗死发作超过6小时，无出血倾向。
巴曲酶(或国产降纤酶)10bu1／隔d，共用3～5次或注射用纤溶酶200～300u(第1天)，第2天注射用纤溶酶100单位，应用7天。注射用尤瑞克林0.15PNA0.9％氯化钠注射液100ml缓慢静滴，1／d，连用7天。银杏提取物(金纳多)70ml加入5％葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，1／d
处方3：腔隙性脑梗死，无出血倾向。
注射用奥扎格雷钠40～80mg溶于生理盐水250ml中缓慢静滴，2／d。脉络宁注射液或葛根素10ml加入5％葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，1／d。
处方4：脑梗死急性期，无出血倾向同时口服以下药物，阿司匹林肠溶片100mg1／d口服。恩必普软胶囊200mg3／d口服。
4讨论
脑梗死的治疗应根据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等情况制定具有个体化的治疗方案，大、中面积脑梗死主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应证的紧急溶栓；小面积与腔隙性脑梗死主要是缓和地改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和，必要时扩容升压。
参考文献
[1]杨秀琼，肖志绪.纳络酮治疗脑梗死80例疗效观察[J].中国农村医学杂志，2007，5（3）：20-21.
[2]全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)．中华神经科杂志，1996;29(6)：381.