复旦大学附属儿科医院方松街道社区卫生服务中心201620
Bobath概念由英国的物理治疗师BertaBobat和她丈夫神经学家KarelBobath于20世纪50年代共同创立[1]。其主要机制是运用神经发育规律，抑制异常的运动模式，通过控制痉挛，诱发正常的运动模式。运用Bobath疗法对脑瘫患儿进行康复训练，目的在于改善脑瘫患儿日常生活自理的能力和促进运动发育。目前，Bobath疗法已经成为世界范围内治疗脑瘫的普遍方法也是疗效最好的方法之一[2]。本文就Bobath疗法在脑瘫康复中的应用作简要的综述。
1Bobath认识脑性瘫痪的基本观点
运动发育的未成熟性和运动发育的异常性是Bobath认识小儿脑性瘫痪的两个基本观点。脑性瘫痪简称脑瘫，是指受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育障碍所导致的综合征［3］。Bobath认为脑瘫患儿与正常儿童不同，患者往往存在着随意运动及精细运动等多方面的障碍，因此，脑瘫患者会表现出复杂离奇的动作，出现各种异常的姿势。除此之外患者可能还会伴有视觉、听觉、语言、认知等障碍。Bobath疗法在脑瘫康复应用当中，一般会按照患儿生长发育规律，从多个方面进行治疗，它不仅能够促进患儿的运动功能，还能使其他伴随障碍也得到不同程度的改善[4]。
2Bobath疗法的神经生理学意义
正常人体运动发育功能的建立由两个过程组成。首先是对人体姿势具有重要作用的正常姿势反射功能，其中包括直立反射和平衡反射。其次是新生儿的原始反射。这两方面都与脑组织发育密切相关，随着脑组织逐渐发育成熟，大脑皮层的固有感受器会随着外界的刺激进行反复的体验和学习，使得运动姿势正常规范化。正常人的各种动作都受到相反神经支配，能够起到促进和抑制的作用。但是对于脑瘫患儿来说，由于存在相反神经支配障碍，对外界的刺激不能进行正常的传导。因此在肌肉收缩时，相反神经调配下对骨骼肌起到抑制和兴奋的双重交替对骨骼肌收缩具有重要的作用和意义。
3Bobath疗法在脑瘫康复应用中的基本治疗技术
作者简介：俞伶怡（1991年-），女，汉族，上海市人，本科，康复治疗师，主要研究方向：儿童康复
3.1控制关键点
关键点控制是指治疗师在对患儿身体特定部位或肢体肌张力产生重要影响的部位，它包括如头部、躯干、胸骨中下段的中间关键点肩峰和骼前上棘的近端关键点以及拇指和脚趾的远端关键点三个部分进行调节。脑瘫患儿因有不正常肌肉张力及感觉异常的现象，抑制手法就是操作关键点，它可以让患儿有正常的感觉输入，并使这些输入传出的正确神经路径，获得正确的动作形式来纠正患儿的异常姿势，促进正常的运动模式和姿势。
3.2反射抑制模式（reflexinhibitingpatternRIP）
RIP是对抗原有的痉挛引起的异常姿势而进行的一种被动运动。在这些运动中，RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩使得痉挛肌不断地受到对抗，因而痉挛肌受到了抑制和松弛。例如通过RIP的被动运动由上肢痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前和屈腕的姿势变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后和伸腕等一些异常姿势。随着RIP的应用，患者应该学会自己克服异常的姿势和痉挛。
3.3促通手法
促通是能使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧的手法。在治疗过程中，为了最大限度诱发患儿潜在的能力，治疗师不断地利用抑制—促通手法来使患儿有正常的肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。在对患儿进行平衡反应训练时，可选择肘支撑卧位、跪立位、坐位以及立位等体位进行训练。临床上主要应用的有颈翻正反应的促通、上肢保护的伸展反应、平衡反应的促通。
3.4触觉和本体感的刺激
触觉及本体感的刺激，主要是通过抑制性拍击、压迫性拍击、交互拍击、搓擦性叩拍、肢体负重及关节压缩等方法对患儿相关肢体进行刺激，使患儿对病肢的感知增加，从而帮助患者加强对其控制，主要适用于全身低肌张力或同时收缩障碍的难以控制姿势的失调型和手足徐动型。另外，Bobath还主张把运动疗法与作业疗法，言语治疗与护理进行密切结合，依据不同情况进行感觉刺激。
4Bobath疗法在脑瘫康复中的应用
4.1Bobath疗法在脑瘫中的应用
Bobath疗法最早应用于小儿脑瘫，根据小儿神经发育顺序，利用抑制促通、叩击手技，抑制异常姿势和运动模式，训练过程需要把握整体，使头、颈、躯干、骨盆控制在中心位后进行四肢的运动，尽量引导患儿主动运动，以发挥最佳效果。范艳萍[5]认为Bobath法的疗效与首治年龄相关，年龄越小治疗效果越好。痉挛型效果优于手足徐动型，中枢性协调障碍治疗效果最好。赵海荣[6]治疗8例双重瘫型脑瘫患儿，并采用患儿下肢运动月龄检查和脑瘫儿童生活活动能力进行评定疗效，治疗3月后，患儿下肢MQ值，ADL值均有明显提高，P<0.05。说明Bobath疗法能有效地促进双重瘫型脑瘫患儿下肢的正常运动发育和日常生活活动能力的提高。
4.2Bobath疗法配合不同治疗方法在脑瘫康复中的应用
通常Bobath疗法配合其他疗法治疗小儿脑瘫效果会更加理想。
Bobath疗法结合Vojta法应用于脑瘫：Vojta法又称诱导疗法，通过对身体特定部位诱发带给予压迫刺激，诱导出反射性爬及反射性翻身两种移动运动，通过反复刺激，促进正常反射通路和运动，从而抑制异常反射和运动。研究表明，Vojta法更适用于异常姿势明显，年龄在4个月到一岁左右的患儿[7]，由于小儿年龄越小，通过治疗训练获得的代偿和治愈可能性就越大。早期选用Vojta法结合Bobath法[8]能更有效地赋活在种系发生中存在的移动运动功能，阻止姿势向异常方面发展，避免或减轻肌肉关节挛缩，促进运动功能的发育，从而改善患儿的生存质量。
Bobath疗法结合上田法应用于脑瘫：上田法主要通过解除四肢末端的痉挛达到降低四肢、躯干的过度紧张，从而打破异常姿势，可降低肌张力，缓解肌痉挛，防止关节挛缩变形。研究发现上田法能够改善小儿坐位发育和降落伞反应[8]。Watt[9]报道在小儿两岁之前能完成独坐，98%能有行走能力，任永平报道[10]，小儿在两岁之前有降落伞反射，87%能获得行走能力。按照小儿生长发育规律，坐位能力是发育中一项重要指标，而坐又是预判是否能够行走的重要前提。上田法的治疗从这两方面提供了优势，为小儿的行走能力创造了优先条件，而Bobath法能够增强主观能动性，建立正确的运动感觉和模式，从而抑制异常的姿势，为更高一级的运动发育打下良好基础，两者结合可以获得更好的治疗效果。所以，上田法结合Bobath法治疗小儿脑瘫是值得临床推广的技术之一，它拥有多年的临床实践来证明其疗效[11]。
Bobath疗法结合针刺法应用于脑瘫：周辉[12]、阳庆军[13]等研究证明针刺配合Bobath治疗痉挛型脑瘫有更好的疗效。他们把30例脑瘫患儿分为针刺组；30例脑瘫患儿为运动组。显示结果两组粗大运动功能均有提高，但是针刺组总有效率93%高于运动组总有效率80%；痉挛改善总有效率针刺组76.7%，运动组50%，针刺组也明显高于运动组。杨东梅[14]研究还发现，针刺解溪穴配合Bobath疗法能够有效改善痉挛型脑瘫尖足患儿的踝关节被动背屈角度。
5讨论
由于现代社会医疗卫生水平不断改善，婴儿的生存率不断提高，因此导致了脑瘫的发病率也随之提高。Bobath疗法从20世纪50年代开始发展并成为世界范围内小儿脑瘫的常规治疗手法。随着世界范围内小儿脑瘫的康复治疗越来越广泛的应用，Bobath理论内容也不断地得到充实和发展，其技术本身也越来越成熟和完善。从本文的综述中也证明，Bobath对于治疗小儿脑瘫的疗效毋庸置疑.但是，随着康复事业的不断发展和对Bobath的深入研究发现，Bobath疗法结合其他疗法综合治疗小儿脑瘫的康复效果更明显。研究表明［1516］，脑瘫治疗中任何强调“单一疗法，短期突击”的做法都是不全面的。
综上所述，笔者认为尽管目前还没有可以完全治愈脑瘫患儿被损伤的中枢神经系统的治疗方法，但是随着以Bobath理论技术为主的治疗手段的提高和发展，脑瘫患儿的治疗效果已经得到了明显改善。Bobath疗法还在不断的发展与进步中，就像Bobath也曾提出：“Bobath观念还没有完成，我们希望她在将来不断成长和发展。”因此，必须加强对Bobath疗法的研究与认识，以Bobath的基本内容与技术理论为前提下结合多种治疗手段使其能够在小儿脑瘫康复的应用中发挥更好的效果并且应该广泛应用与推广。
参考文献：
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