文永贵（四川省阆中市保宁社区卫生服务中心637400）
蓄血证包括太阳蓄血和阳明蓄血两经证候。而阳明蓄血证因立法处方与太阳蓄血之重证雷同，故本文着重讨论太阳蓄血证的证治。
仲景根据热与瘀的轻重不同，将太阳蓄血证分为轻、重、缓三方面进行辨治。
1.蓄血轻证证治
原文106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
本证为太阳病不解，在表之热邪随经入里与血相结，从而形成太阳蓄血初结，热盛而瘀轻的证候。临床以少腹急结，其人如狂为主证特点。其少腹急结仅属自觉症状，其人烦躁欲狂但未致发狂，且初结之血，尚未凝固，还有“血自下，下者愈”的可愈性机转；若有表证，还要先解表，后攻里。说明蓄血并不急重，攻逐之法还可缓行一步。治以桃核承气汤。本方以调胃承气汤泄热为主，加桃仁、桂枝活血行瘀为辅，用药仅属草木之类。
2.蓄血重证证治
原文124条：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
本证属瘀热并重之蓄血重证，以其人发狂，少腹硬满为主证特点。热势鸱张而其人发狂，少腹硬满是自觉兼他觉症状。蓄血既重且急，所蓄之血已成死血，失去生发活动之气，此时单纯用草木类药物已不起作用，必须配伍嗜血善飞潜之虫类药物直入脉络，以血肉有情之品，破无情血结。故用抵当汤泻热破结。方中用嗜血善飞之虻虫，善在水中浮潜之水蛭，飞者走阳络，潜者走阴络，以协助大黄、桃仁共奏泻热破结之功。
本证虽“表证仍在”，仍用抵挡汤攻里而不“先解其外”，是因为本证发狂，病情已急不可待，里证急者，先治其里，此其一；脉微而沉，病势已无向外之机，故表药不能救急，此其二；攻其血分，只用通瘀药，无枳、朴等破气药，与表证影响不大，此其三也。
3.蓄血缓证证治
原文126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。
现将本证分三方面讨论。
（1）对“不可余药”一词的理解：
“不可余药”，五版教材《伤寒论讲义》解释为“不可用其他的药”或“不可剩余药渣，即连药渣一并服下”（光明函大教材《伤寒论讲解》，光明日报出版社1987年3月出版）。前种解释是说“不可用桃核承气汤、抵当汤之类”（引自南京中医学院《伤寒论译释》），后种解释是把“余”字当“剩余”解释。
考蓄血三方之前二方证条文均未见“不可余药”的告诫，若按教材的前种解释，既本条文同是蓄血证，同用“抵当”药，又谈什么“不可用抵当汤之类”，出尔反尔，似不是仲景本意。再考前二方的煎服法均有“去渣”，唯本条煎法用水一升，煎取七合，并未注明“去渣”，是连渣而服可知。
故个人赞同后种解释。并认为其旨意有二：其一，丸剂的服法本来就是将药丸吞下或嚼服，仲景欲使充分发挥药效又以水煮丸，但恐护理人员或病员本人当成一般汤剂而常规去渣，故下了“不可余药”的医嘱。其二，考仲景方书其它攻法中有“中病即止”、“止后服”等说，然本方改汤为丸，峻药缓攻，当药中病候，症情缓解时，务必尽剂，以图根治。正如李克绍所说，瘀血不攻不能自下，既攻必须彻底。因此服药必须尽剂，不可少服而使药有剩余。
（2）本证为蓄血缓证，其理安在？
蓄血缓证仍属抵当汤类证，其少腹满、小便自利，病不在气分，是蓄血已成。但本证与蓄血轻证相比，因所蓄之血属有形实邪，其少腹急结与胀满相比，自觉症状与自觉兼他觉症状相此，其蓄血量已由少变多，较蓄血轻证为重。若与蓄血重证相比，本证少腹虽胀满但不硬，且里热不甚，未扰乱神明，故虽是蓄血证却不发狂，因此病情又不及抵当汤证的少腹硬满发狂之急重。所以说本证（比桃核承气汤证血结为深而较抵当汤证病势为缓）为蓄血缓证。在用药上也因之而由汤改丸，峻药缓攻。
（3）蓄血既成，总属重证，欲缓不缓，丸不离汤。
抵当丸之缓，在于改汤为丸，并将水蛭、虻虫由汤中的30个减至20个。但蓄血既成，总属重证，缓攻是方法，攻瘀是目的，不可因病情稍缓而大意，故加重桃仁由汤中的20个加至25个；虽减虫类峻猛之品，意在防峻药伤正而欲速不达，乃以退为进也；犹恐药力不足，难收攻瘀之效，故又增草木缓攻药之用量。一减一增，恰到妙处。且仲景先告诫“不可余药”，后又述“上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之”。可见，改汤为丸而不离汤，并且连药渣服下，四丸分次尽服，使药力逗留血所，是缓而不缓也。正如方有执所说：“变汤为丸，名虽丸也，而犹煮汤焉，汤者荡也，丸者缓也，变汤为丸而不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意”。