刘武1殷宏毅2
（1新疆阿克苏市人民医院外二科843000）
（2新疆阿克苏市人民医院外一科843000）
【摘要】目的探讨应用腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎的临床效果。方法回顾性分析2012年1月～2013年1月在我院应用腹腔镜治疗的41例急性坏疽性胆囊炎患者临床资料。结果本组41例患者中有3例患者因胆囊三角粘连极为严重而中转开腹，其余均顺利完成手术，手术成功率为92.7%。术后切口感染2例、胆瘘2例，均经对症处理后痊愈。38例患者均获随访6个月到1年，均无严重并发症发生。结论随着医学科学的发展，腹腔镜胆囊切除术由于创伤小，恢复快等特点，已经成为胆囊炎治疗的金标准，腹腔镜下胆囊大部切除术治疗坏疽性胆囊炎是安全、有效的方法之一，有条件的医院值得推广应用。
【关键词】胆囊切除术腹腔镜急性坏疽性胆囊炎
【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）34-0185-02
急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎的最后阶段，是急性胆囊炎的一种严重类型；腹腔镜手术开展的早期，急性坏疽性胆囊炎被认为是腹腔镜手术的禁忌[1]。随着腹腔镜的广泛应用、手术经验的积累和操作技术的提高，腹腔镜手术的适应症正逐步扩大，过去被认为是腹腔镜禁忌症的胆囊切除术，近年来得到广泛应用。本文笔者应用腹腔镜治疗的41例急性坏疽性胆囊炎患者，取得了满意的疗效，现总结如下：
1.资料与方法
1.1临床资料：本组41例急性坏疽性胆囊炎患者中男25例、女16例；年龄23～70岁，平均年龄46.5岁；病程最短3d，最长10d。所有患者均有①T＞37.5℃；②局限性腹膜炎体征；③B超提示胆囊不同程度增大、胆囊壁增厚，厚度≥0.5cm；CT提示胆囊壁厚或厚薄不均或连续性中断，且胆总管无扩张，无结石；④WBC＞12×109／L。合并高血压13例、糖尿病8例。术后全部均经病理检查确诊为急性坏疽性胆囊炎。
1.2辅助检查：所有患者术前常规行血常规、出凝血时间、心电图、X线胸片及肝肾功能的检查，B超检查以了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及有无胆囊结石嵌顿等。根据患者病情术前均给予抗炎、解痉及补液治疗，嘱其禁食、留置胃管以减少胃胀气。
1.3手术方法：取头高脚低位，均给予气管插管全身麻醉。脐部穿刺建立CO2气腹，气腹压为1.6～1.9kPa。置入腹腔镜探查腹腔，了解胆囊三角及周围有无粘连及炎症程度，并根据病变部位安排操作孔；当胆囊体积大，表面张力高，难以钳夹或影响操作时，可先抽出部分胆汁以减张，用胆囊提抓钳钳夹提起胆囊减张处，将胆囊向膈顶推送，暴露胆囊三角，充分明确胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，首先打开浆膜，分离胆囊管，肝总管处采用血管钳钝性分离，用血管钳于胆囊三角汇合处向远端撑开，分离胆囊管周围组织，在不损伤胆管的前提下尽可能游离出胆囊管，在无张力下用钛夹夹住胆囊动脉及胆囊管并切断，切除胆囊后取出；检查创面有无出血及胆管损伤，术中注意保护胆道、肝脏及其余腹腔脏器。术毕置引流管，并予以抗生素控制感染、补充液体、调节电解质平衡和营养供应等综合治疗。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。
2.结果
本组41例患者中有3例患者因胆囊三角粘连极为严重而中转开腹，其余均顺利完成腹腔镜手术，手术成功率为92.7%。术后切口感染2例、胆瘘2例，均经对症处理后痊愈。38例患者均获随访6个月到1年，均无严重并发症发生。
3.讨论
坏疽性胆囊炎是急性单纯性和化脓性胆囊炎进一步恶化的结果。以往需开腹手术，随着腹腔镜的临床应用，镜下切除胆囊成为可能，有以下特点：①发炎的胆囊被大网膜包裹；②胆囊因水肿且其内充满脓性胆汁，张力高，抓钳无法抓取；③因炎症胆囊周围解剖结构辨认不清；④手术过程中容易渗血渗液，导致术野不清，影响手术操作[2]；一味追求胆囊三角的解剖很容易造成胆囊动脉或胆管的损伤。
在急性坏疽性胆囊炎时，早诊断是治疗成功的关键，急性胆囊炎发病72h内Calot三角区结构尚可辨认，随着炎症的进展，纤维素渗出增加，粘连变得致密而结石，而且有大量新生血管长入，分离时极易出血，这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉的直径和胆囊炎症程度有关。腹腔镜下胆囊切除术因其具有创伤小、恢复快、住院时间短及切口瘢痕小等优点，已成为治疗胆道疾病的“金标准”术式，为广大患者所认同。因手术是在二维图像的平面视觉引导下，在限定的方向上远距离操作，因无直接触觉感，要求参与者之间应互相配合，且眼、手、脚的协调性一致；当手术时局部解剖辨认困难时，不必强求完整切除胆囊，可以施行胆囊大部切除术，切除胆囊前壁大部而残留胆囊床处部分胆囊壁，避免了因强行剥离胆囊床损伤肝实质及肝创面过大，引起大量渗血、出血甚至术中出现难以控制的肝实质出血，对手术成功具有重要的意义[3]。
综上所述，随着医学科学的发展，腹腔镜胆囊切除术由于创伤小，恢复快等特点，已经成为胆囊炎治疗的金标准，腹腔镜下胆囊大部切除术治疗坏疽性胆囊炎是安全、有效的方法之一，有条件的医院值得推广应用。
参考文献
[1]孙振刚,陈孝平.腹腔镜胆囊大部分切除术治疗急性坏疽性胆囊炎58例.中国微创外科杂志,2006.2.6（2）：159～160.
[2]朱智辉,彭靖,兰辉.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会.医学临床研究.2010.12.27（12）：2304～2305.
[3]刘允怡．腹腔镜检查在急腹症中的应用．中国实用外科杂志,2001.21(1)：lO～l2．