急性坏疽性胆囊炎41例的腹腔镜治疗

急性坏疽性胆囊炎41例的腹腔镜治疗

刘武1殷宏毅2

(1新疆阿克苏市人民医院外二科843000)

(2新疆阿克苏市人民医院外一科843000)

【摘要】目的探讨应用腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎的临床效果。方法回顾性分析2012年1月~2013年1月在我院应用腹腔镜治疗的41例急性坏疽性胆囊炎患者临床资料。结果本组41例患者中有3例患者因胆囊三角粘连极为严重而中转开腹,其余均顺利完成手术,手术成功率为92.7%。术后切口感染2例、胆瘘2例,均经对症处理后痊愈。38例患者均获随访6个月到1年,均无严重并发症发生。结论随着医学科学的发展,腹腔镜胆囊切除术由于创伤小,恢复快等特点,已经成为胆囊炎治疗的金标准,腹腔镜下胆囊大部切除术治疗坏疽性胆囊炎是安全、有效的方法之一,有条件的医院值得推广应用。

【关键词】胆囊切除术腹腔镜急性坏疽性胆囊炎

【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)34-0185-02

急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎的最后阶段,是急性胆囊炎的一种严重类型;腹腔镜手术开展的早期,急性坏疽性胆囊炎被认为是腹腔镜手术的禁忌[1]。随着腹腔镜的广泛应用、手术经验的积累和操作技术的提高,腹腔镜手术的适应症正逐步扩大,过去被认为是腹腔镜禁忌症的胆囊切除术,近年来得到广泛应用。本文笔者应用腹腔镜治疗的41例急性坏疽性胆囊炎患者,取得了满意的疗效,现总结如下:

1.资料与方法

1.1临床资料:本组41例急性坏疽性胆囊炎患者中男25例、女16例;年龄23~70岁,平均年龄46.5岁;病程最短3d,最长10d。所有患者均有①T>37.5℃;②局限性腹膜炎体征;③B超提示胆囊不同程度增大、胆囊壁增厚,厚度≥0.5cm;CT提示胆囊壁厚或厚薄不均或连续性中断,且胆总管无扩张,无结石;④WBC>12×109/L。合并高血压13例、糖尿病8例。术后全部均经病理检查确诊为急性坏疽性胆囊炎。

1.2辅助检查:所有患者术前常规行血常规、出凝血时间、心电图、X线胸片及肝肾功能的检查,B超检查以了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及有无胆囊结石嵌顿等。根据患者病情术前均给予抗炎、解痉及补液治疗,嘱其禁食、留置胃管以减少胃胀气。

1.3手术方法:取头高脚低位,均给予气管插管全身麻醉。脐部穿刺建立CO2气腹,气腹压为1.6~1.9kPa。置入腹腔镜探查腹腔,了解胆囊三角及周围有无粘连及炎症程度,并根据病变部位安排操作孔;当胆囊体积大,表面张力高,难以钳夹或影响操作时,可先抽出部分胆汁以减张,用胆囊提抓钳钳夹提起胆囊减张处,将胆囊向膈顶推送,暴露胆囊三角,充分明确胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后,首先打开浆膜,分离胆囊管,肝总管处采用血管钳钝性分离,用血管钳于胆囊三角汇合处向远端撑开,分离胆囊管周围组织,在不损伤胆管的前提下尽可能游离出胆囊管,在无张力下用钛夹夹住胆囊动脉及胆囊管并切断,切除胆囊后取出;检查创面有无出血及胆管损伤,术中注意保护胆道、肝脏及其余腹腔脏器。术毕置引流管,并予以抗生素控制感染、补充液体、调节电解质平衡和营养供应等综合治疗。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。

2.结果

本组41例患者中有3例患者因胆囊三角粘连极为严重而中转开腹,其余均顺利完成腹腔镜手术,手术成功率为92.7%。术后切口感染2例、胆瘘2例,均经对症处理后痊愈。38例患者均获随访6个月到1年,均无严重并发症发生。

3.讨论

坏疽性胆囊炎是急性单纯性和化脓性胆囊炎进一步恶化的结果。以往需开腹手术,随着腹腔镜的临床应用,镜下切除胆囊成为可能,有以下特点:①发炎的胆囊被大网膜包裹;②胆囊因水肿且其内充满脓性胆汁,张力高,抓钳无法抓取;③因炎症胆囊周围解剖结构辨认不清;④手术过程中容易渗血渗液,导致术野不清,影响手术操作[2];一味追求胆囊三角的解剖很容易造成胆囊动脉或胆管的损伤。

在急性坏疽性胆囊炎时,早诊断是治疗成功的关键,急性胆囊炎发病72h内Calot三角区结构尚可辨认,随着炎症的进展,纤维素渗出增加,粘连变得致密而结石,而且有大量新生血管长入,分离时极易出血,这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉的直径和胆囊炎症程度有关。腹腔镜下胆囊切除术因其具有创伤小、恢复快、住院时间短及切口瘢痕小等优点,已成为治疗胆道疾病的“金标准”术式,为广大患者所认同。因手术是在二维图像的平面视觉引导下,在限定的方向上远距离操作,因无直接触觉感,要求参与者之间应互相配合,且眼、手、脚的协调性一致;当手术时局部解剖辨认困难时,不必强求完整切除胆囊,可以施行胆囊大部切除术,切除胆囊前壁大部而残留胆囊床处部分胆囊壁,避免了因强行剥离胆囊床损伤肝实质及肝创面过大,引起大量渗血、出血甚至术中出现难以控制的肝实质出血,对手术成功具有重要的意义[3]。

综上所述,随着医学科学的发展,腹腔镜胆囊切除术由于创伤小,恢复快等特点,已经成为胆囊炎治疗的金标准,腹腔镜下胆囊大部切除术治疗坏疽性胆囊炎是安全、有效的方法之一,有条件的医院值得推广应用。

参考文献

[1]孙振刚,陈孝平.腹腔镜胆囊大部分切除术治疗急性坏疽性胆囊炎58例.中国微创外科杂志,2006.2.6(2):159~160.

[2]朱智辉,彭靖,兰辉.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会.医学临床研究.2010.12.27(12):2304~2305.

[3]刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志,2001.21(1):lO~l2.

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