河北省围场满族蒙古族自治县妇幼保健院068450
【摘要】目的人工流产术是解决意外妊娠和治疗流产的有效措施，但常规负压吸引术时，术中扩张宫颈及吸刮宫壁造成疼痛并易引发人工流产综合征，尤其是未产妇。为了减轻早孕妇女尤其是未产妇在负压吸宫术中的痛苦，减少负压吸宫术并发症的发生，我院在2013年—2015年人工流产术中的520例受术者按患者意愿分为观察组和对比组，观察组260例患者于术前实施米索前列醇给药，对比组260例术前不给予以米索前列醇，对比两组各项指标情况，对比组术前未用药，观察组在负压吸引术前1小时给予米索前列醇片0.4mg舌下含服，观察两组病例手术时宫颈软化扩张程度、出血量、子宫收缩、受术者腹痛程度、人流综合征发生率情况。结果：观察组宫颈软化效果、手术出血量、人流综合征发生比率均低于对比组，两组间各项指标比较P值均小于0.05，具有统计学差异。结论：由于手术中需要扩张宫口，容易对宫颈带来一定的损害，增大了出现子宫穿孔的风险，增大了人流综合征出现的机率。为了减轻患者的身心负担，人工流产术前应用米索前列醇舌下含服，软化、扩张宫颈简单，安全有效，减少手术出血，预防人流综合征发生，实现手术的安全可靠，取得了良好的临床效果，值得推广使用，现将研究的具体情况报道如下。
【关键词】人工流产；米索前列醇；负压吸引术；临床效果
1资料与办法
1.1临床资料。参与本次研究的病例共520例，均为2013年1月-2015年1月于我院选择使用负压吸引人工流产术的早孕患者，年龄19-43岁，平均年龄（30.14±5.39）岁，孕周6-10周，平均孕期（7.12±1.25）周；初产或经孕未产患者256例，经产患者264例，所有患者尿-HCG检查呈阳性，B超检查证实为宫内孕，所有患者心肝胆肾检查均正常且无米索前列醇药物过敏史及用药禁忌。将520例遵从患者自愿的原则分为观察组和对比组，观察组260例，对比组260例，术前向受术者及家属说明：术前舌下含服米索前列醇片人工流产的必要性以及可能出现的副反应及并发症，孕妇及家属知情并签订同意书。两组在年龄、孕周、初经产情况、检查结果等一般资料上均无统计学差异，即P>0.05，具可比性。
1.2实施办法
（1）分组按照随机数字表随机分组，对比组260例，术前无处理；观察组260例，术前舌下含服米索前列醇片0.4mg。
（2）术前处理观察组术前1小时舌下含服米索前列醇0.4mg，后按常规操作实施负压吸引术，术前测体温、血压、心率。再行人工流产术。对照组不采取任何措施，以常规方法行人工流产术。
1.3观察项目
（1）宫颈松弛程度：①宫颈软化极好：宫颈口扩张，可直接用6或7号吸头进入宫腔吸宫；②宫颈软化较好：宫颈口略扩张，术中需用5号扩张器扩张至7号吸头方能进入宫腔；③软化不佳：宫颈口未开，仍需用4号扩张器逐号扩张至7号吸头方能进入宫腔施行手术。6号扩宫器无阻力通过宫颈内口例数。
（2）术中疼痛程度：轻度为表情安静，中度为表情略显痛苦皱眉，重度为明显痛苦或呻吟。
（3）平均手术时间，从探测宫腔开始至停止吸引时间。
（4）术中并发症发生情况。
（5）手术方法于妊娠6～10w的孕妇，常规消毒后探查子宫位置、宫腔深度，逐号扩张宫颈至大于准备用的吸管半号或1号。按孕周选择吸管及负压，按顺时针方向吸引宫腔1～2周，并轻刮子宫底及两角部，将妊娠物吸引干净。纱布过滤，检出吸出物有无绒毛及胚胎或胎儿组织，有无水泡状物。肉眼观察发现异常者，即送病理检查。术后常规服用抗生素预防感染，禁性生活1个月。
（6）效果评定从受术者的疼痛强度、手术时间、术后15min有无头晕、呕吐等不良反应对效果进行评价。宫颈软化程度判定标准。以宫颈软化极好，能顺利扩张并畅通无阻地通过7号以上扩宫棒者；宫颈软化程度较好，能扩张并通过6号以上扩宫棒者；宫颈软化欠佳，无法通过6号吸管者。按WHO的疼痛分级标准分级：0级为无痛，安静合作；I级为轻度疼痛，可忍受，能合作；II级为中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳；III级为重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手术时间为探测宫腔开始至吸引完毕所需时间。负压吸引手术均需在超声引导下完成。出血量以术后过滤胚胎组织后采用量杯法。
1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行秩和检验或χ2检验。
2结果
2.1一般情况两组孕妇年龄、孕次、是否有剖腹产史等一般情况比较。对比组260例，年龄18～38岁，平均26.2岁。其中初孕妇140例，占46.2%；有剖宫产史80例，占24.6%（未产妇12例）。观察组260例，年龄18～39岁，平均24.9岁。其中初孕妇130例，占47.7%；有剖宫产史90例，占27.7%（未产妇15例）。两组孕妇年龄、孕次、是否有剖宫产史等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2疼痛强度比较观察受术者的宫颈口松弛情况、疼痛反应、血压、心率、手术时间、人工流产综合征的发生等。对比组受术者宫颈口紧闭，扩张宫颈时完全有疼痛感，轻度疼痛者15例（23.1%），中度疼痛者38例（58.5%），重度疼痛者12例（18.4%）；有6例（9.0%）（4例初孕妇，2例剖宫产孕妇）人流综合征反应发生。观察组受术者均无疼痛或略感轻微疼痛，宫颈松弛62例（95.4%），7号吸管可以顺利进出，患者无不适，无需扩宫，术时配合、手术时间短；生命体征平稳无人工流产综合反应发生。2例（3.1%）宫颈松弛欠佳，6号吸管可以顺利进出，轻度疼痛，可忍受，术时配合、手术时间无延长；生命体征平稳，无人工流产综合反应发生。1例（1.5%）宫颈松弛，但因子宫极度前屈造成吸引困难术时延长，术后出现躁动，5min后好转。两组间疼痛强度比较有非常显著差异，有统计学意义（P<0.05）。
2.3手术时间、术中出血量比较对比组组平均手术时间及术中出血量分别为（10.5±1.2）min、（11.6±1.5）mL；观察组平均手术时间及术中出血量分别为（6.6±0.9）min、（8.5±1.3）mL。两组比较均有非常显著差异，有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
人工流产负压吸引术仍是目前终止早孕的主要治疗手段，但负压吸引术有时因扩宫困难而增大患者的痛苦及风险。近年来，笔者发现在早孕期要求终止妊娠的人群中未产妇有增高趋势，在我院占67.7%。由于未产妇宫颈内口紧，以往术中常发生扩宫困难及人工流产综合征。人工流产术的疼痛主要是扩张坚硬的宫颈内口所致，扩宫时的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起；人工流产综合反应其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关[1]。尤其是未产孕妇宫颈内口紧闭，扩张宫颈时阻力大，负压吸宫时探针及扩棒、吸管无法进入宫腔或进入困难，手术刺激引起迷走神经兴奋导致受术者剧烈疼痛，甚至造成负压吸宫困难或失败。宫颈口神经分布丰富，手术疼痛主要由扩张宫口导致，而且受术者的恐惧及紧张心理使她们对疼痛更为敏感，甚至出现人工流产综合反应[2]。所以未产孕妇宫口紧、子宫极度前屈或后屈等面临负压吸引困难者，需要效果确切的镇痛技术。
米索前列醇是前列腺素制剂。目前已广泛应用于药物流产、中期妊娠引产中，性能稳定，使用方便，能特异性地作用于宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，导致胶原纤维降解，从而在短时间内促进宫颈软化，宫颈明显扩张，几乎不需扩张宫颈而直接吸宫，减少了机械的刺激和损伤，缩短了手术时间，降低手术难度。人工流产术前应用米索前列醇可起到扩张宫颈及减轻受术者术中痛苦的效果，有利于子宫收缩，减少出血量[3]，人流综合征的发生。虽然，药物流产简便、自然，无宫腔操作，无创伤性，已被广大妇女所接受，但完全流产率达到90%以上，仍有6%～10%的不完全流产率和失败率[4]，必要时需行刮宫术。值得指出的是，药物流产后阴道出血量多、出血时间过长是其主要的副反应。近年来，继发不孕患者中，既往有药物流产史者占有一定比例。负压吸宫人工流产有其成功率高、出血少、快捷、经济等优点。本研究中对比组100%需要扩张宫颈，疼痛感明显，手术时间长，出血量多，其中6例出现了人工流产综合反应。而观察组术前应用舌下含服米索前列醇的孕妇宫颈松弛，不用扩张宫颈口，95.4%无疼痛感，3.1%轻度疼痛，手术时间短，减少出血量，减少不良反应及人流综合征的发生率。
总之，人工流产术前舌下含服服米索前列醇，既有松弛宫颈作用，又减少术中出血量，安全有效，不良反应少，可缩短操作时间，减轻受术者痛苦，避免了常规负压吸宫术的不良反应，有效提高了手术质量，降低了手术并发症，是缓解消除孕妇尤其是未产孕妇负压吸宫术中疼痛的有效手段。此方法无需麻醉医师及心电监护，操作简单，安全性好，价格便宜，适于门诊手术，是一种施术者及受术者都容易接受的方法。
参考文献：
[1]谢幸、苟文丽、妇产科学、第8版、人民卫生出版社
[2]王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，1991：889-890.
[3]李杰，范书萍，侯建香.口服或阴道用米索前列醇用于人工流产术前宫口扩张的比较[J].中国新药与临床杂志，2003，22（12）：726-728.
[4]乌毓明.米非司酮终止早孕的临床研究进展[J].实用妇产科杂志，1994，10（1）：6.
[5]秦晓红，叶德华.米索前列醇用于人工流产术宫颈预处理的疗效评价[J].中国妇幼保健，2011，26（11）：1735-1736