常州市武进区遥观镇卫生院放射科江苏常州213102
摘要：目的：探讨冈上肌出口位Ｘ线片对诊断肩峰下撞击综合征中的应用价值。方法：回顾性分析30例经临床证实为肩峰下撞击综合征患者的冈上肌出口位Ｘ线表现，根据Bigliani肩峰分型标准进行分型，测量肩峰-肱骨头（Ａ-Ｈ）值。结果：30例患者中Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型13例。肩峰下间隙狭窄26例（Ａ-Ｈ值＜1cm），肩锁关节骨质增生25例，冈上肌肌腱钙化６例。结论：冈上肌出口位摄片能够提供肩峰分型的直接依据，可观察肩峰下滑动间隙、肩峰端骨赘的存在及冈上肌肌腱的钙化，对肩峰下撞击综合征的诊断具有病因学意义，并在一定程度上为骨科医生选择治疗方案提供了重要的影像依据。
关键词：冈上肌出口位；X线摄影术；肩峰撞击综合征；肩袖损伤
肩袖损伤是一种比较常见的疾病，肩部疼痛者的原因是多方面的，但多数与肩袖疾病有关，尤其是体育健身者，因缺乏科学锻炼，或准备活动不充分，或错误的击球动作常易引起急慢性肩袖损伤。及时正确地诊治对肩关节功能的恢复、防止和减少病残有重要的意义。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉组成的一组具有相似功能的肌群，肩胛下肌肌腱止于肱骨小结节，其余3块肌肉的肌腱止于大结节，形成联合腱，似袖口，故称肩袖。它包裹了盂肱关节的前方、上方和后方，对肩关节的功能和稳定起着极其重要的作用。肩袖肌腱与周围组织之间的空隙非常小，当肩关节外展时，特别是完成略带内旋的外展位姿势时，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断挤压、摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤。由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断肩袖损伤的常用方法。本文探讨冈上肌出口位的投照方法以及此法对肩袖损伤的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
收集近两年临床证实肩袖损伤病人30例，男20例，女10例，年龄31~67岁，平均49岁。所有患者均有不同程度的肩周疼痛或肩峰下间隙压痛，肩关节活动受限等症状，其中慢性损伤25例，急性损伤5例（为突然用力过度引起）。肩关节或三角肌外侧疼痛1~20个月，并具有肩撞击综合症和（或）肩袖损伤的体征[1.2]（Jobe试验阳性-冈上肌损伤，或liftoff试验阳性-肩胛下肌损伤），均摄肩关节前后位片和冈上肌出口位片。
1.2仪器设备
Ｘ线摄影的仪器设备主要包括：①DRX-Evolution.DRsystems系统；碘化铯／非晶硅平板探测器，大小１７×１７英寸，焦距１８０ｃｍ。②东软ＰＡＣＳ／ＲＩＳ３．０管理系统。③Dryview5850干式激光相机及配套胶片。
1.3摄影方法
摄影体位（冈上肌出口位）：被检者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器成55°~65°夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前。中心线：向足侧倾斜10°~15°角，经肩锁关节射入。摄影条件：70~75KV，20~25mAs，焦片距（SID）150cm，活动滤线器，栅比12：1。
1.4诊断标准
本组病例主要依据肩关节冈上肌出口位Ｘ线表现判断肩峰的形态、肩峰下表面骨赘的有无及大小，肩峰－肱骨头间距（acromiontoheaddistance，A-H间距）是否变小等情况，再结合疼痛病史、临床体检进行综合判断。肩峰的形态根据Bigliani标准进行分型[3]：1型：平直型；2型：弯曲型；3型：钩型。肩峰下表面骨赘大小的测量和分类，分为3类：（1）无骨赘形成；（2）小骨赘＜6mm；（3）大骨赘≥6mm。关节镜手术使用的磨钻直径为6mm，临床常用6mm作为去除肩峰骨赘的标尺，故本组病例以6mm为分类标准，可以更好地指导临床手术适应症的选择。A-H间距为在肩关节冈上肌出口位中测得的肱骨头上表面到肩峰端前外侧下角之间的垂直距离，表示肩峰下间隙的大小。正常的A-H间距应≥10mm，＜10mm可认为存在狭窄，＜5mm为重度狭窄。
2结果
依据Bigliani肩峰分型标准分型，30例行冈上肌出口位Ｘ线片检查患者中，其中Ⅰ型6例（图1），Ⅱ型11例（图2），Ⅲ型13例，肩峰下间隙狭窄（A-H间距＜10mm）26例（图3）。肩峰骨赘25例，其中小骨赘（＜6mm）18例，大骨赘（≥6mm）7例，冈上肌肌腱钙化６例。
3讨论
判断冈上肌出口位图像质量好坏，标准如下：①肱骨头中心重叠在肩胛骨“Ｙ”字交叉点；②肩胛骨成切线位（侧位），内外缘重叠，成像于肋弓外侧；③肱骨全长不与肋弓重叠；④合理的摄影技术条件、适当的密度、良好的对比度。获得标准的出口位图像对测量肩峰下间隙尤为重要，中心线向足侧倾斜角度过大，肱骨头成像于“Ｙ”字交叉点上方，肩峰-肱骨头（Ａ-Ｈ）间距测量值偏小；中心线向足侧倾斜角度过小，肱骨头成像于“Ｙ”字交叉点下方，Ａ-Ｈ测量值偏大。肩峰下间隙变小会导致间隙内组织反复磨损，从而引起肩峰下撞击综合征。由于Ｘ线摄片时球管倾斜角度的大小及患者冠状面与成像板角度的大小与患者身高、胖瘦及肩部厚度有关，标准的冈上肌出口位Ｘ线片较难获得，但掌握了冈上肌标准片的判断要点，经过一定的临床实践，基本可获得较为标准的冈上肌出口位片，对于一些特殊患者如肱骨骨折石膏固定后，也可采用前后位摄片，患侧肩部背侧靠紧胸片架，身体冠状面与采集板仍成55°~65°夹角，球管中心线向头侧倾斜10°~15°角，患侧肘关节屈曲成90°角。
本组２6例肩峰下间隙狭窄患者Ａ-Ｈ值最小者为0.2cm，最大者为0.85cm，均在SID为150cm时测得，临床证实为肩袖损伤。当冈上肌出口位摄片具有下列Ｘ线征象时，对肩峰下撞击综合征的诊断具有参考价值［4］：①肩峰过低及钩状或曲线形肩峰；②肩峰下和肱骨大结节致密变或骨赘形成；③前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密；④肱骨大结节圆钝，肱骨头关节面与大结节之间界限消失，肱骨头变形；⑤Ａ-Ｈ间距缩小；⑥肩峰外侧成斜坡样改变。冈上肌出口位Ｘ线摄片同超声和MRI相比，具有一定的优势、经济实惠、操作方法简便，对肩峰的弯曲度能进行很好地评估，对骨质增生及肌腱钙化等病变可清晰显示，对肩的分型可提供直接的影像学依据。
参考文献：
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