万玲（江西省泰和县中医院妇产科343700）
【关键词】医源性输尿管损伤；妇产科
在妇科手术中，输尿管损伤时有发生。主要原因且多位于输尿管下段，如能早期发现，及时治疗，效果较好；延期发现，可发生尿瘘、感染、结石及肾功能损害，给患者生理及心理上带来巨大的痛苦。为探讨妇科手术中输尿管损伤发生原因及防治措施，本文回顾性分析2010年来我院妇科手术中发生输尿管损伤6例的损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施，总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
6例输尿管损伤均为首次开腹手术及单侧损伤。
1.2损伤类型及损伤原因
损伤类型为直接损伤，缝扎误伤累及输尿管二种类型。其中2例为直接损伤，1例为腹膜后巨大卵巢肿瘤，剥除肿瘤时输尿管盆段游离，术中误伤完全切断；1例为巨大富细胞子宫肌瘤，输尿管走行异位。1例为子宫肌瘤术中缝扎骶主韧带，导致输尿管成角。1例为子宫全切，术中处理动静脉时，缝针伤及部分输尿管或输尿管全部。
1.3处理方法
手术中发现后立即采用输尿管膀胱吻合术或输尿管端端吻合术处理。如术后发现有输尿管损伤，应尽快行二次探查术。
2结果
本组损伤后处理6例损伤均位于子宫动静脉及骶韧带处。其中2例术中发现，1例术中并及时行输尿管断端吻合术，并留置支架；1例因输尿管捻挫损伤重，无法修补，行患侧肾切除。4例术后24～48小时出现持续低热、腰酸、腰痛、肾区有扣击痛，经膀胱镜逆行插管及静脉肾盂造影确诊输尿管梗阻后，及时二次开腹探查，术中注意其蠕动，发现输尿管增粗时，应考虑其下端被结扎或成角，输尿管全部被结扎，应行断端吻合术，本研究中2例属于此种隋况。2例为输尿管成角，及时拆除误扎的缝线后梗阻随即消失。解除梗阻后继续观察其蠕动及被扎处是否受损，能否恢复正常和是否要进行相应的处理。所有患者术后留置尿管14d，同时给予抗生素治疗；术后恢复良好，均痊愈出院，一年后复查无异常。
3讨论
妇科手术中输尿管的损伤虽然发生率比较低，但如果处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能。所以术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚地暴露于手术中。
3.1输尿管损伤易发生部位
输尿管损伤一般均发生在以下几处：①骨盆漏斗韧带处。②子宫动静脉处。③子宫骶韧带处。④输尿管走行的异位。
3.2输尿管损伤诊断
如术中直接损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的条索条感，不难辨别，或见输尿管行走区渗液，辨别有困难时可沿输尿管走行寻找，必要时可逆行插管证实。本研究6例中，2例在术中及时发现输尿管被切断，近端有尿液喷出。还有输尿管误伤导致成角或部分梗阻。此时术中不容易被发现，一般术后24～48内小时即可被发现，本研究6例中4例属于此种情况。患者表现为术后腰痛、肾区扣击痛，并逐渐加重。
3.3输尿管损伤处理
对于术中发现的输尿管损伤，如部位高、断端血运良好、无张力、无扭曲、局部无感染迹象，可采取输尿管断端吻合术。对于术后24～48小时短时间内发现输尿管损伤，应立即二次开腹，尽早恢复正常的排尿通路和保护肾功能。二次探查若发现输尿管上段扩张增粗，则考虑为输尿管下端被结扎成角或梗阻，探查上述原因，及时拆除误扎输尿管缝线，解除梗阻后继续观察其蠕动及被扎处是否受损，能否恢复正常和是否要进行相应的处理。本研究中2例属于此种情况，拆除缝线后输尿管蠕动和功能恢复良好。
3.4输尿管损伤的预防
只要能掌握正确的操作方法，考虑到复杂情况，并做好处理异常情况的准备，熟练掌握女性盆腔解剖结构，—般都能避免损伤输尿管。
3.4.1骨盆漏斗韧带处损伤的预防
在较大的子宫附件炎性肿块、内异症等与盆腔侧壁粘连、辨不清组织关系时，骨盆漏斗韧带不能断扎，可先切除子宫，然后再行附件肿块切除；如不能分离出输尿管时，可保留部分组织让其粘于输尿管上；亦可以从髂血管处进入骨盆侧壁寻找输尿管，明确其走行，高位结扎卵巢血管。
3.4.2子宫动脉交叉处损伤的预防
由于子宫动脉与输尿管交叉处接近子宫颈，在处理子宫血管时，最易损伤输尿管。为避免输尿管损伤，必须将子宫尽量向上提起，同时充分将膀胱向下推移至宫颈外口以下。在钳夹子宫血管前应将子宫血管周围组织分离，以便尽量少地将周围组织连带缝扎。手术进行到切断主韧带及宫骶韧带(一般宫骶韧带不一定单独切断缝扎)时，应将阔韧带后叶向宫颈剪开，切断主韧带时应尽量紧贴宫颈。在处理此处前，应再次检查膀胱下推是否足够，下推膀胱应超过宫颈外口，尤其是宫颈两侧角部。
3.5子宫骶韧带处损伤的预防
在施行子宫全切术、子宫次根治术或根治术时，钳夹骶韧带时应充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管，以防损伤；如盆腔肿块与后腹膜粘连，无法直接暴露时，切忌锐性分离，可用手指在两者间钝性剥离；
3.6减少输尿管血运障碍
广泛性子宫切除术术中均要游离输尿管，若输尿管分离过长或伤及输尿管鞘膜过多，可造成术后输尿管坏死，导致输尿管瘘。术中尽量保留输尿管外膜，以确保其血供，在子宫根治术中，应在输尿管内侧而非髂内动脉处切断子宫动脉，保证子宫动脉输尿管支的血供；术后盆腔可能渗液渗血者，应放置引流，以免诱发尿瘘。
参考文献
[1]姚瑞萍,胡秀平.腹部横切口全子宫切除术的对照观察[J].新乡医学院学报,2002.
[2]刘尚莹,曹晓明,冯建强.医源性输尿管损伤的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2001.
[3]杨型,陈炳,江鱼.医源性输尿管下段损伤或狭窄的处理[J].临床泌尿外科,1998.
（收稿日期：2011—09—12）