吴志鹏
（河北省石家庄市井陉县医院外一科河北石家庄050000）
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗阑尾炎的临床意义。方法：总结我院2002年7月~2012年10月期间行腹腔镜行腹腔镜阑尾切除术的756例患者的临床资料。结果：752例在腹腔镜下顺利完成手术,中转开腹4例，脂肪液化8例,无手术死亡及切口感染病例。平均手术时间27min,术中平均失血14ml,术后肛门排气时间平均为08d。结论：腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少、美容等优点值得临床推广应用,。
【关键词】阑尾炎;腹腔镜;
【中图分类号】R57461【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0327-02
阑尾炎是普通外科的常见病之一，居各种急腹症的首位，1866年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点，自19世纪以来开腹手术一直被认为是标准术式。随着腹腔镜外科设备的发展及手术技术的提高使得其应用领域逐步扩展，由于阑尾位置相对固定，在腹腔内较游离，而且血供较单一，这些特点使得腹腔镜阑尾切除术成为微创外科较早开展的术式。1983年德国的Semm教授首先报道了腹腔镜阑尾切除术（LA）。由此拉开了传统手术与腹腔镜手术优劣争论的序幕。其原因是百余年历史的传统阑尾切除术已经被公认为是成熟而经典的手术，其切口小、损伤轻，似乎没有采用腹腔镜技术的必要。但是随着腹腔镜阑尾切除术的广泛开展，人们逐渐认识到腹腔镜阑尾切除术具有安全、损伤小、兼有诊断意义、住院时间短、恢复快、并发症少等诸多优点，尤其适用于肥胖病人，从而引起人们的广泛关注，凭借这些优势腹腔镜阑尾切除术在全世界范围内得到迅速的发展和普及。现在人们普遍认为腹腔镜阑尾切除术是腹腔镜外科医师成长必需经历的一个训练过程。我院2002年7月~2012年10月期间行腹腔镜行腹腔镜阑尾切除术756例，均取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：本组756例中男532例,女224例;年龄17～66岁,平均367岁;发病至就诊时间6~72h；急性单纯性阑尾炎420例；急性化脓性阑尾炎212例；慢性阑尾炎急性发作121例。异位阑尾15例，坏疽性阑尾炎4例，阑尾位于左下腹3例，阑尾位于肝下4例，合并右侧附件炎7例。
12手术方法：术前准备同常规开腹手术。均选用气管插管全麻,患者取头低足高15～20°,手术台向左倾斜15°，便于腹腔内脏器偏离右下腹，充分显露阑尾。手术切口采用三孔法，术者立于患者左侧。在脐孔下缘作10mm弧形切口，穿刺建立人工气腹,经此孔放入腹腔镜常规探查腹腔,除外胆囊炎、上消化道穿孔、附件炎、宫外孕等病变，然后探查阑尾病变，观察阑尾有无充血、水肿、粘连、坏疽、穿孔等，判断是否适合腹腔镜手术。如果适合做腹腔镜手术，则分别于脐与耻骨联合连线中点偏右1cm及麦氏点上内侧分别作5mm和10mm的操作孔，分别放入阑尾抓钳、无创伤钳、双极电凝、电钩，沿结肠带找到阑尾后，如阑尾与周围组织粘连，则用无创伤钳及双极电凝分离粘连，然后用阑尾抓钳提起阑尾双极电凝凝固系膜至变白，电钩切开系膜远端至根部，分别用结扎钉及钛夹夹闭阑尾根部，切除阑尾，阑尾残端用电钩烧灼，取出阑尾，另外阑尾系膜还可采用丝线直接结扎法、钛夹夹闭法及超声刀法，这几种方法各有优缺点，直接结扎法类似于开腹手术处理阑尾系膜血管，理论上较可靠，但实际操作时，需要术者有熟练的腹腔镜操作技术，对术者要求较高，对没有超声刀及双极电凝的医院，钛夹夹闭法操作简单，止血效果确切［6］，但钛夹留置体内的不良反应及钛夹引起的并发症也有报道。如钛夹距离肠壁过近可能导致消化道穿孔［5］，如阑尾较粗且炎性水肿症显，可先用丝线结扎阑尾根部再依次用结扎钉及钛夹夹闭后切除阑尾，如阑尾化脓、穿孔或坏疽，腹腔内脓液较少时可先用吸引器抽吸脓液，再用纱布将剩余的脓液沾尽，不用放引流管，腹腔内有较多脓液时，用吸引器吸尽脓液后生理盐水冲洗腹腔至清亮，于盆腔放置引流管一根自右下腹穿刺孔引出，查无活动性出血，清点纱布、器械无误，放出腹腔内气体，切口不用缝合，外用创可贴即可。术后1~3d出院。
13结果：本组756例患者中有752例在腹腔镜下完成手术,中转手术4例,即使中转开腹因有腹腔镜的阑尾定位也使开腹的切口选择更有针对性从而减少切口长度，使的寻找阑尾较容易，从而减少了手术时间，减轻了病人痛苦，缩短了术后恢复时间，其中异位阑尾15例，坏疽性阑尾炎4例，阑尾位于左下腹3例，阑尾位于肝下4例，合并右侧附件炎7例，均顺利完成LA。无手术死亡患者。平均手术时间为27min(16～34min);术中平均出血量为14ml(8～75ml);术后肛门排气时间平均为08d(05～15d)；平均住院时间23d(15～35d)。全组患者均未损伤临近器官。无切口感染病例，脂肪液化8例，无出血、粪漏、肠管损伤及腹腔感染等并发症发生。随访24～42个月,平均326个月,无粘连性肠梗阻发生，切口瘢痕不明显。
2讨论
随着社会的发展,人们对生活质量的要求越来越高。随着腹腔镜手术经验的积累和技术的改进，LA的应用也越来越来普及,LA已经被越来越多的外科医生及患者所接受［3］，目前认为,绝大部分阑尾炎患者可采用（LA）治疗，腹腔镜下单纯性、化脓性及坏疽性阑尾切除均有报道［4］，特别是年轻女性、糖尿病患者、病因不明确的患者及既往有开腹手术史的患者，对手术要求更高，传统开腹手术手术切口相对较长，特别现在肥胖患者较前明显增多，肥胖病人因其腹壁较厚，术野显露较困难，手术难度相对较大，此类患者手术切口更长术后发生肠粘连肠梗阻、切口感染、脂肪液化的几率明显增多，如发生切口感染或脂肪液化则会导致切口长期不愈合，大大增加患者的住院时间及住院费用，增加患者的痛苦，手术切口较明显，严重影响患者的生活质量。另外，利用腹腔镜的探查优势可以发现异位阑尾可以大大减少手术创伤，明显缩短手术时间及住院时间。腹腔镜阑尾切除术与开腹手术相比具有以下几个优点:①有美容效果，LA切口最大1cm，且切口沿皮纹方向,术后不缝合皮肤，手术疤痕较小且不易发现。②可大大减少切口感染的机会，如为糖尿病患者,因血糖不易控制、炎症易扩散，导致术后切口感染几率较一般患者明显增加;而LA手术腹壁切口小、损伤轻，阑尾不接触切口,避免了脓液污染切口，故术后切口感染及腹壁脂肪液化的发生率较开腹手术明显降低。③对阑尾炎诊断不明确的患者经腹腔镜探查后，可以明确诊断,从而避免了盲目大切口探查、减少了不必要的损伤。如探查发现了不适宜应用腹腔镜治疗的疾病，可在腹腔镜引导下选择合适的切口开腹手术，从而能够避免盲目大切口探查、减少损伤。另外，对于育龄妇女的阑尾炎应与宫外孕破裂出血、卵巢囊肿扭转或破裂、附件炎等疾病鉴别,如果选择麦氏切口手术，术中探查附件时就比较困难，特别是对侧附件，往往需延长切口,增加了手术的创伤;而腹腔镜手术经探查后即可明确病变部位，对附件病变也可同时经腹腔镜处理，避免了大切口探查。④对化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿及病史较长、腹膜炎体征较明显且估计盆腔、肠间隙有大量脓液者,腹腔镜切除阑尾后可以彻底冲洗腹腔，并在直视下于盆腔最低位放置引流管，减少了术后盆腔脓肿、肠间脓肿、肠粘连、肠梗阻的发生率［1］。⑤如果术中发现除阑尾炎以外病变需要手术治疗，如回盲部肿瘤、阑尾肿瘤、结肠癌,有利于选择合适切口一期手术，在也可在腹腔镜诊断明确后，经肠道准备后再行二期手术［2］⑥术后疼痛感觉明显减轻;伤口愈合时间明显缩短;术后胃肠道功能恢复快，术后进食早，住院时间短;尤其适用于诊断不明确的病人及异位阑尾的患者，腹腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下,使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以显示，减少了二次手术的机会。综上所述，腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比，优势较明显值得临床推广应用。
参考文献
［1］吴硕东,张振海.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻23例报告［J］.中国实用外科杂志,2005，10:623624.
［2］张金书.腹腔镜在慢性阑尾炎诊治中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志,2005，4:195200.
［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（第6版）［M］.北京：人民卫生出版社，2000，11421153
［4］江涌，马祖泰.腹腔镜小儿阑尾切除术［J］.中华小儿外科杂志，1996，17（6）：336338
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［6］陈道瑾，甘毅，钱立元.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎［J］.中国内镜杂志，2004，10（9）：6062.