刘会杰许洪勋李玉华(漯河市中心医院介入手术室462000)
【摘要】目的：总结主动脉夹层介入治疗围手术的护理体会。方法：对35例主动脉夹层患者术前的护理重点是血压，心理护理等；术中的护理及术后的护理仍以血压为主并注意病人的意识，下肢肌力血流情况及尿量等及时发现并发症。结果：35例病人进行此手术有效率为100%。结论：上述护理措施对确保该类患者介入治疗的效果发挥了重要作用。
【关键词】主动脉夹层介入护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）25-0228-02
Aorticdissectionintreatmentofperioperativenursingexperience
TheinterventionalroomofLuohecentralhospital
【Abstract】ObjectiveSummarizetheperioperativenursingexperienceofinterventionaltreatmentofaorticdissection..Methods35casesofaorticdissectionpatientswithpreoperativenursingfocusonbloodpressureandpsychologicalnursing,Perioperativenursingandpostoperativenursinginstillisgivenprioritytowithbloodpressureandpayattentiontothepatient'sconsciousness,Lowerlimbmusclestrengthincomplicationsuchasbloodandurine.Result35patientsforthissurgerywas100%effective.ConclusionThenursingmeasurestoensurethattheclassofinterventionaltherapyinpatientsplayanimportantrole.
【Keywords】aorticdissectionintervenenursing
主动脉夹层【aorticdissection,AD】是一种起病急骤，发展快，病情复杂，病死率高[1]，年发病率为（5-10）10万，病死率1.5|、10万，男女发病率之比为2.5：1常见于45-70岁人群[2]。近年来随着介入技术的发展和介入器材的更新进步，采用腔内覆膜内支架修复术的介入治疗主动脉夹层，为其主要的治疗方法。
我院自2010年1月-2014年1月收治Ⅲ型主动脉夹层患者35例病人，均采用覆膜内支架腔内隔断治疗，取得了良好效果，现将护理体会总结如下。
1材料与方法
1.1材料35例主动脉夹层患者，男25例，女10例，年龄49-65岁，平均年龄56岁，均因突发性剧烈胸背部疼痛急诊入院，且均有高血压病史，术前均行心脏彩色多普勒、64排CTA检查确诊为Ⅲ型主动脉夹层，总动脉破口均位于左锁骨下动脉开口以远1-4cm。
1.2方法介入手术过程在DSA监视下完成；35例病人其中29例全麻下行覆膜支架置入术，6例在局麻下完成手术。均先经肱动脉入路置入导管行主动脉造影，明确破裂口及真假腔，测量相关参数。切开股动脉置入超硬导丝至升主动脉，沿导丝送入内支架输送系统至近端锚定区，控制收缩压至90mmHg左右，定位释放血管内支架。术毕拔管，肱动脉压迫止血，加压包扎，缝合股动脉。待生命体征平稳后，回病房继续观察治疗。
2结果
本组35例患者覆膜内支架腔内隔断治疗主动脉夹层技术成功率100%。无内漏、截瘫、移植后综合征等。患者胸背部痛疼症状消失。治疗后随访术后随访生活质量基本上都有了大幅度的提高，只要平时用降压药物控制血压即达到理想的生活状态。
3护理
主动脉夹层传统手术治疗死亡率高，并发症多且明显，而腔内治疗Ⅲ型主动脉夹层，疗效确切。如何能使病人获得最佳的手术治疗效果，精心细致的护理是组成治疗方案的重要部分，它包括着围手术期手术前、中、后三个阶段的护理，且这三个阶段的护理贯穿起来作为一个整体的护理单元，并根据患者的具体情况制定个体化护理处理措施，从而才不至于出现手术成功而治疗失败的结局。动脉瘤患者70-90%伴有高血压[3]，高血压是主动脉夹层最常见的诱因[4]，控制血压是预防动脉瘤破裂的关键。
3.1术前护理
3.1.1将病人安置在单间，绝对卧床休息，抬高床头15-30度，保持室内温湿度适宜，室内安静，避免声光刺激，减少人员走动，护理及治疗应集中进行，必要时低流量吸氧，预防感冒咳嗽，保持大便通畅，烦躁病人应用镇静剂，主动脉夹层病人疼痛刺激易导致血压升高，应迅速降低血压。降压药物首选硝普钠，根据病人血压应用微量泵持续泵入硝普钠，注意避光保存，4-6小时更换.严格控制血压情况，应迅速使收缩压降至120mmHg或降至尚能维持心、脑、肾的最低水平。持续心电监护重点是血压监测，血压稳定后酌情延长监测时间、并观察血压与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征，因此尽早、尽快应用镇痛药物如吗啡等，为介入治疗创造机会.。
3.1.2病人心理准备；由于该疾病起病突然疼痛剧烈，多数患者缺乏对疾病知识了解不够，担心治疗安全和治疗效果而产生心理压力[5]，加上经济上困难，使患者处于恐惧、焦急状态。而控制血压又是本病的关键，针对上述问题让家庭成员多关心患者，一起克服诸多困难，给予强有力的精神支持，摆脱顾虑；护士多与患者交谈，对疾病知识进行讲解、介绍成功病例，多关心患者体贴患者使患者产生安全感和信任感。对于局麻病人，让病人了解手术过程及手术中需要配合的和术中有哪些不适，提高病人心理素质，让病人能够比较愉快地配合并接受手术，解除病人对手术的神秘感和疑虑，又不增加病人的心理负担，尤其是局麻病人术中配合非常重要。
3.1.3术前常规准备血尿粪常规检查、血凝常规免疫八项血糖电解质肝功肾功心电图检查，常规做好双侧腹股沟区术前备皮，清洁术区皮肤，生素及碘过敏试验，全麻病人术前禁食12小时，禁水4-6小时，去除活动义齿，常规留置尿管。
3.2术中护理
3.2.1病人进入手术室后，平躺于手术床上，可根据局麻或全麻准备病人，局麻病人可给与心里安慰，和蔼的轻松话语能减轻病人的恐惧感，给病人介绍手术过程及可能带来的不适感，随时和医生或护士交谈，如有不适及时告知医生，及时处理。全麻病人配合麻醉医生给预行气管插管或喉罩术，留置尿管，梳理各种管道。备好各种抢救药品及抢救器材，护士应严格无菌技术操作，熟悉手术步骤，及时熟练传递术中用物，为手术争取时间，清点手术用物及手术器材。
3.2.2严密观察心电监护；心电、血压、血氧饱和度的监测密切观察，密切观察病情变化，最主要的还是血压的监测。手术最关键的步骤是覆膜内支架释放；释放支架过程中血压尤其重要，应将血压控制在90mmHg左右，以防止由于血流冲击，导致支架定位困难而影响手术效果。局麻病人如病人诉疼痛，立即给予吗啡或杜冷丁皮下注射，以防止病人因疼痛血压升高难以降压。本组病人有一例血压升高达150-180mmHg，由于及时应用降压药物使手术顺利进行，手术效果良好。
3.2.3严密观察病人的神志、及肢体活动情况。由于手术过程中手术刺激，病人血压控制不理想或局麻病人精神紧张不配合导致支架移位、扭曲甚至主动脉瘤破裂等意外发生。如病人出现头晕、黑矇颈部憋胀感，提示可能有动脉夹层逆剥，要立即报告医生，积极采取急救措施。如支架过多封闭肋间动脉可能影响脊髓血供导致截瘫发生，也可能因主动脉弓上分支血栓形成或栓子脱落导致脑梗死，因此严密观察病情非常重要。
3.2.4避免血栓形成，术中操作、各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜损伤，因此操作过程应动作轻柔，娴熟，有序进行。整个手术过程中均在全身肝素化下进行，遵医嘱每公斤体重50-70U肝素静脉注射，认真准确记录肝素的计量、时间，避免血栓形成。要密切观察病人有无出血情况，观察尿液的颜色，手术切口渗血情况等。
3.3术后护理
3.3.1术后置患者监护病房，严密监测心电监护；密切观察患者生命体征，术后血压监测尤其重要，严格控制一切引起血压升高的各种因素，绝对卧床休息，避免情绪激动，多吃易消化的水果蔬菜，清淡饮食，保持大便通畅，限制探视陪护，指导家属正确的陪护方法，保持患者情绪稳定；遵医嘱应用降压药物随时观察血压的变化，及时发现病情变化及时处理。
3.3.2切口护理；由于患者介入术在全身肝素化进行，术后应严密观察患者切口渗血情况，局部有无血肿、瘀斑，穿刺部位应用沙袋压迫6-12小时，术后穿刺侧肢体制动24小时，咳嗽或大小便时用手压迫穿刺部位以免穿刺部位出现渗血及血肿形成。
3.3.3避免血栓形成；长期卧床患者易引起血栓形成，建侧肢体可自由屈伸，并随时按摩受压部位，观察穿刺侧肢体足背动脉搏动与肢体血液循环、皮肤温度和感觉情况。
3.3.4饮食护理；给予高蛋白，高热量，易消化的低盐饮食，以提高机体抵抗力及术后组织修复能力，避免过保饮食。
3.3.5肾脏的护理；由于介入手术全麻患者术前需要禁食、禁水，手术过程出血，术中输液量少会导致血容量不足，尿量少，而且术中应用的造影剂对肾脏有影响，应密切观察尿量，颜色，出现异常立即报告医生，迅速进行处理。
4并发症的护理
常见的并发症有内漏、截瘫、移植后综合征等。严密观察各种并发症，如发现征象，早期发现，及时处理。
5出院指导
护理人员应积极主动地对患者进行出院指导，告诉患者有关注意事项，药物的服用，合理饮食，要循序渐进锻炼身体，保持乐观的情绪，确保患者能够尽快康复。
参考文献
[1]摘自郭望英，主动脉夹层腔内隔绝术围手术期的护理，2012，11，（1）；39-41.
[2]摘自景在平，冯祥.主动脉夹层腔内隔绝术[M].北京；人民军医出版社，2008；21-24.
[3]摘自张源明，周立英，何秉贤，主动脉夹层106例的临床分析[J].中华心血管病杂志，2005,33(6);536-538。
[4]摘自赵金彩，缪诘，张一，介入治疗腹主动脉瘤夹层破裂出血的护理[J]护理研究，2005,17.90；654-655
[5]摘自林世红等.主动脉瘤腔内隔绝术病人围手术期护理[J].护理研究2008,22（11A）；2882-228