祝成福（黑龙江省宾县人民医院黑龙江宾县150400）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0226-02
腰-硬联合麻醉(CESA)具有蛛网膜下腔阻滞(SA)起效迅速,作用完善和硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活,术后硬膜外腔镇痛等优点，已在子宫切除术中被广泛运用。笔者将腰-硬联合麻醉用于子宫切除术,并与硬膜外麻醉的麻醉效果进行比较，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我院2005年10月～2008年12月子宫肌瘤择期子宫切除术患者120例,年龄35～56岁。体重47～79kg,身高153～168cm。随机分为腰麻联合硬膜外麻醉(CESA)为观察组，硬膜外麻醉(CEA)为对照组。两组患者术前年龄、身高、体重、血压、心率、心电图、肺功能检查比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2麻醉方法：两组均于术前30分钟肌注阿托品0.5mg和鲁米那钠100mg，入室后监测心电图、无创血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，建立静脉通道，并在0.5小时内输入林格氏液300～500ml。CSEA组采用联合穿刺包，先行硬膜外穿刺成功后，退出针蕊插入腰穿针，通过硬脊膜入蛛网膜下腔注入比重0.75%布比卡因2ml行腰麻，退出腰穿针后向头端置入硬膜外导管5cm备用。腰麻20分钟后，硬膜外给予0.75%布比卡因3ml为试验量，以确认导管在硬膜外腔，视阻滞平面适当硬膜外追加局麻药。按手术需要及患者情况每隔90～120分钟追加0.75%布比卡因5～6ml，3次追加0.75%布比卡因5～6ml时间隔45分钟;CEA组用硬膜外穿刺包。直接实施硬膜外穿刺置管。硬膜外给药先以0.75%布比卡因3ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，分两次每隔45分钟注入0.75%布比卡因各5～6ml。
1.3观察项目：观察并记录各组麻醉显效时间，阻滞平面，用药量，术后4小时的不良反应。麻醉效果评价包括镇痛、腹肌松弛和骶神经阻滞情况。其中镇痛质量评价分级：优(无痛，无须任何辅助性镇痛镇静剂)、良(疼痛轻微，有不适感，须用适当辅助性镇痛剂)、差(疼痛不可忍，镇痛药效果欠佳，干扰手术)。腹肌松弛效果评价：由术者评价，分为优(腹部肌肉松弛，无肌张力)、良(有干扰的肌张力，但影响不大)、差(肌张力干扰严重，影响手术)。
1.4结果
CSEA组起效时间8.87±0.67分钟，CEA组20.12±2.53分钟;阻滞界面CSEA组T4±1，CEA组T7±1.5;CSEA组用药量10.21±1.28ml，CEA组23.51±1.14ml，CSEA组起效时间快、用药量小、阻滞范围广，两组间差异有显著性(P<0.01)。
麻醉效果：CESA组在镇痛、腹肌松弛、骶神经组织三项中全部为优。CEA组镇痛优24例，良6例;腹肌松弛优18例，良12例;骶神经阻滞优15例，良11例，差4例。CESA组镇痛完全，肌松满意率高于CEA组，骶神经阻滞情况中CESA满意度远高于CEA组。
不良反应：两组术中均有不同程度的血压下降，并通过输液、输血或代血浆等处理予以纠正。
3讨论
子宫切除术要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛,控制麻醉平面在T6～S5之间才能使腹肌松弛,肠管塌陷,患者对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。单纯硬膜外麻醉,完全阻滞平面大多在T8～L4,骶神经阻滞欠佳,患者牵拉时会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等反应,不仅影响手术进行,而且使麻醉管理复杂化,患者也痛苦。而且连续硬膜外麻醉局部麻醉药要通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根,因此起效慢,要达到较宽的阻滞平面需要大剂量的局部麻醉药,即使这样也有一部分患者因阻滞平面不够广或骶神经根阻滞困难而影响了麻醉效果。单纯蛛网膜下腔阻滞麻醉虽然麻醉诱导时间短，镇痛、肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率高。
腰-硬联合麻醉具有蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉的双重优点，局部麻醉药通过脑脊液直接作用于脊神经根,具有起效快、阻滞完善的优点,通过硬膜外导管注药可提供长时间麻醉及术后止痛，采用较细的25G穿刺针大大降低了蛛网膜下腔阻滞麻醉后所致头痛,能减少蛛网膜下腔阻滞麻醉并发症的发生。笔者观察，腰-硬联合麻醉，麻醉效果明显优于硬膜外麻醉，无头痛现象发生。该方法可以作为子宫全切除手术首先考虑的麻醉方法,值得推广使用。
参考文献
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［2］曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志,2006,22(10):795.
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