延边大学附属医院消化内科吉林延吉133000
摘要：随着ERCP技术的发展与成熟，ERCP在胆道系统疾病应用领域中逐渐拓宽，在胆道取石、胆道良恶性狭窄、复杂胆道系统疾病应用中取得卓越成效。同时，ERCP在治疗费用与术后患者生活质量方面也较有优势。
关键词：经内经逆行胰胆管造影；胆道系统疾病；研究进展
自1968年由Mccunme率先提出经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后，ERCP进入了飞速的发展期，从最初的仅应用于诊断胰胆道系统疾病，到现在凭借其微创优势成为治疗胆道系统结石的首选方式。其成功率可达到90%以上，并衍生出多种联合诊治方法，ERCP可联合乳头括约肌切开（EST）[1]，ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（LC）[2]，ERCP联合超声引导下经皮肝穿刺胆管放至导丝（PTC）[3]，各种方案各有其相应的适应症，极大的提高了ERCP的诊治范围及成功率，给患者带来了福音。
胆道疾病在现今社会比较常见，多见于老年女性，主要由胆道及胆囊结石组成，可表现为寒战、发热、恶心呕吐、神情抑郁等症状，其预后及严重程度往往依赖于结石部位、大小、梗阻程度、是否合并感染等[4]。胆道结石早期治疗方法主要为外科手术，但随着ERCP技术的不断发展，凭借其疗效好、创伤少、恢复快、费用低等优势，逐渐成为治疗胆道结石的主要方法，加速了胆道结石的微创治疗时代进展。本文对ERCP在胆道系统疾病中的应用进行综述报道如下。
1.ERCP在胆道系统中的应用
1.1ERCP胆道取石的应用
胆总管结石是常见病、多发病，发病率在我国占8%左右，有逐年上升的趋势，也有并发良性胆囊病变的病例。有报道[5]显示，对于单纯胆总管结石的治疗，ERCP不仅兼顾与外科手术同等的疗效还具有费用少、住院时间及术前准备时间短的优点。ERCP应用于胆囊结石有其利弊关系，一方面诊断检出率低，但有文献[6]报道，ERCP双重造影可提高诊断率。另一方面对于拟行胆囊切除的患者可以在术前提供胆管的情况。虽然不能作为常规的检查手段，但对一些复杂情况使用价值高。肝内胆管结石治疗上以传统的外科手术为主，但随着微创技术的不断发展，ERCP已逐渐进入医师的选择当中，有学者对48例左右肝管结石患者应用ERCP技术治疗，通过对取石率及术后情况等的相关分析，认为ERCP术可以有效的治疗左右肝管结石[7]。随着三镜联合的微创外科技术的提出，肝外胆管结石的治疗逐渐过渡到微创领域。
1.2ERCP在其他胆道系统疾病中的应用
随着ERCP技术的不断完善，以及胆胰系统疾病诊断率不断提高，扩宽了ERCP的适应症范围。近年来，胆管的良、恶性狭窄的发病率有所升高，其发病原因较多。对于良性胆管狭窄临床上的手术性损伤、肝移植术后、慢性胰腺炎及原发性硬化性胆管炎均可以导致；恶性胆管狭窄多是由相关恶性肿瘤导致。针对这些情况胆道支架的概念引入到了ERCP相关的治疗中。胆道支架种类多，塑料支架、无膜金属支架、部分覆膜金属支架、完全覆膜金属支架、生物可降解支架、药物洗脱支架，各有其优缺点。塑料支架与金属支架比较虽然价格较低，但其保持通畅的时间短，容易发生阻塞[8]。金属支架可以使胆道保持通畅的时间更长，但无膜金属支架在放置一段时间后存在嵌入组织内，不易更换的问题，而覆膜金属支架就完好的解决了这一问题，它既可以保持胆道通畅的时间性，又可以防止肿瘤通过金属网隔生长，也使支架的更换成为可能[9]。生物可降解支架解决了支架更换的问题，因其在发挥支撑作用一段时间后可自行降解，可行性在动物实验[10-11]中得到初步肯定，但在人体内植入尚无报道，但无疑给胆管狭窄带来了新的方向和目标。药物洗脱支架对于控制肿瘤的生长有很好的疗效及安全性，作用原理是将化学药物包埋于聚合物薄膜的金属支架中，用小剂量化疗药最大程度抑制肿瘤的生长。此外，对于不能手术切除的胆管癌等，在支架的基础上，出现了光动力治疗（photodynamictherapy，PDT），应用激光束抵达胆管内部，通过照射提前注射的光敏剂，因光敏剂对肿瘤细胞和正常组织细胞有不同的亲和性，从何达到选择性杀伤肿瘤细胞的作用，但有报道光敏剂会产生光毒性作用，且价格高，故使用的安全性及有效性仍在继续研究中。
ERCP除了在上述疾病中广泛应用外，在胃肠道改道术后患者、孕妇的胆石症、肝移植术后胆道并发症、Oddi括约肌功能测定、胃旁路手术、胆管细胞刷检、肝胆管先天性畸形诊断、胆道蛔虫诊治、胰管结石、胰管破裂及胰漏中都起到重要作用，已经成为胆道系统疾病诊治不可或缺的一部分，是胆道系统患者的希望。
2.ERCP术后并发症
ERCP作为一种重要的侵袭性检查手段，内镜下对患者进行胰胆管造影的检查及治疗无疑会产生相应的并发症，其中以胰腺炎最为常见[12]。ERCP术后往往有血淀粉酶升高的表现，如果在短时间内血淀粉酶下降，则称为一过性高淀粉酶血症，如血淀粉酶持续不下降则考虑为胰腺炎，根据血淀粉酶升高程度及住院治疗时间可分为轻、中、重度胰腺炎，有研究报道[13]术后胰腺炎易发生于年轻女性、有Oddi括约肌功能障碍的患者、既往有ERCP术后胰腺炎的患者。ERCP术后亦可并发胆道感染，考虑与胆道既往存在慢性炎症或术中无菌操作不严格有关，也可能与胆道顽固性梗阻有关。术后胆道出血可能由于胆道的解剖因素导致术中不顺利出血，或技术问题、机械因素相关的原因都可导致。内镜操作技术的不熟练，是导致术后穿孔的主要原因。除此之外，操作者技术的熟练程度及术后鼻胆管引流也能明显减少术后并发症。
3.ERCP在复杂胆道系统疾病中的应用
有病例报道[14]ERCP应用于内脏全反患者的取石治疗中并取得成功，因内脏全反是一种很少见的先天畸形，在国内针对此种情况行ERCP取石鲜有报道，此案例中通过对传统手术中操作者及患者的位置及体位进行相应调整，医生根据其丰富解剖知识，不断注意轴线调整导丝插入方向，最后取得手术成功。另有学者研究报道[15]ERCP在胆总管结石合并肝硬化患者中的应用，因肝硬化本身的病因比正常人群更易发生胆管结石，且肝硬化导致的凝血功能障碍、易合并感染等均给手术带来困难。马茂源等学者收集41例肝硬化合并胆管结石患者，根据肝硬化分级分为3组进行比较，均进行ERCP取石治疗，最后结论建议尽量选择肝功能ChildA及B级患者手术，ChildC级患者应尽量改善到ChildB级再进行手术。从此研究我们进一步认识了ERCP的治疗范畴及疗效，亦有学者报道[3]ERCP联合PTC治疗ERCP难治性胆道梗阻15例，其结果显示治疗是有效的，但此诊疗方法对技术的要求很高。
4.ERCP术后患者生活质量的评估
为了进一步评定ERCP术后的疗效，有学者对ERCP取石患者术后的生存质量进行评估，从多方对ERCP在胆胰系统疾病中的诊治进行研究。刘有里[16]等学者统计了85例ERCP胆总管取石患者进行研究，采用Eypasch等设计的胃肠生活质量表（GIQLI）作为主要的诊断标准，从自觉症状、躯体生理功能状态、日常和社会活动、心理情绪状态等方面，比较术前、术后2周、术后4周、术后8周患者的生活质量评分，结果显示随着术后时间的延长，大多数患者的胃肠生活治疗评分是呈逐渐上升趋势的，甚至可接近正常人的生活状态。
综上所述，通过对ERCP在胆道系统疾病进展中各方面的研究，确定了ERCP在胆道系统疾病中诊治的极高的价值，同时对术者的要求也不断增高，在选择优化的治疗方案的同时，尽量减少并发症的发生，将是我们医者不断地追求。
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