赵万军杨武民陈小芳（浙江省杭州市中医院骨伤科浙江杭州310006）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0186-01
肱骨外科颈骨折临床常见，好发于老年人，治疗方法多样，疗效不一，不管哪种治疗方法始终存在肩关节功能障碍问题。我院骨伤科采用皮牵引甩肩疗法治疗肱骨外科颈骨折21例获得满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年2月至2009年2月我院骨伤科收治肱骨外科颈骨折21例，其中男性11例、女性10例，年龄12～78岁，平均（45.11±2.14）岁，均经临床症状、体征及X线检查确诊。
1.2方法患者坐在方凳上，用患手握住l～2kg重锤，逐渐伸直患肢，适应数分钟。用棉纸保护肘腕关节骨凸处，将自制的上肢皮肤牵带从肩部向下分别于患肢尺桡侧，用纱布绷带自上而下包绕好。或用一长5cm～10cm宽胶布从肩部顺桡倒向下粘贴至手指下约5cm，再经一扩张板，再由下而上粘贴于尺侧直至腋窝。最后，在扩张板上悬挂1～2kg重锤做牵引。患肢牵引数分钟后，嘱患者作矢状面前后摆动与额状面左右摆动，乃至划圈运动。具体为：第1～2天做前后摆动（幅度为与冠状面成约45°角），让患者站立时，上半身稍向患侧倾斜，将患肢前后摆动，利用重物的惯性加大摆动幅度。第3～4天做左右摆动，嘱患者站立时，上半身稍向前倾，患肢做左右摆动。第5天后做水平方面划圆圈摆动。以后每天嘱患者重复以上三种活动，幅度尽可能加大，全身尽可能放松。上述动作交替进行，开始时间越早越好，幅度由小到大，力所能及。白天卧床休息或夜间睡眠时，在床头做卧位皮牵引。对于骨折移位较大的可先予手法整复后，再采用本法易于开展主动锻炼。1天后可在家人固定并牵引上臂的情况下解下重锤适当伸屈肘、腕关节。并应经常检查皮牵松紧度，皮肤情况(水泡、皮疹、炎症)，患肢血运及感觉变化。对于牵引过程中出现的肩关节半脱位是重力性半脱位，在牵引解除后即可恢复。第1周、第2周拍X片检查，2周后证实骨折复位情况，第3周开始三角巾悬吊制动，第1月、2月、3月拍片复查，嘱病人继续活动肩关节。
2结果
本组病例中18例于受伤后1～3天开始治疗，3例1周后接受治疗，治疗时间14～30天，30天基本达到临床愈合。3个月后随访，21例骨折全部愈合，对位对线优良率达99％以上，无一例继发废用性骨质疏松和肩关节功能障碍。
3讨论
肱骨外科颈位于肱骨大小结节下缘与肱骨干交界处，为松、密质骨相邻部位，常易发生骨折。肱骨外科颈周围肌肉发达，肩关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿与其附近组织容易发生粘连，骨折的向前成角移位又直接影响结节间沟的平滑，使肱二头肌长头腱发生粘连。如长期处于固定位(超过7～10天)，肩关节囊将迅速挛缩，可导致疼痛性强直。因此，无论非手术或手术治疗的目的都是促使关节及早活动。
传统的闭合手法复位，石膏固定，限制肌肉和关节的运动，长期固定可以引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。而肩关节的肌肉较为丰富，夹板固定对肌肉丰富部位的骨折以及短缩趋势严重的骨折，其固定作用则不足。手术治疗的优点在于坚强的内固定，尽早的功能锻炼，手术治疗的大多为三部分或四部分骨折，约占全部肱骨外科颈骨折的20％。有时因骨折呈粉碎性，骨质疏松或其他原因不允许做牢固的内固定。因此相对于这些骨折，手术操作本身比较困难，难以解剖复位，固定也不牢靠，早期的功能锻炼容易造成骨折端的移位，螺丝钉的松动、退出等情况，造成内固定失效。部分病员由于手术原因造成血供的进一步破坏，导致肱骨头缺血坏死，造成患肢功能永久性丧失。并且手术创伤再次出血和粘连，必然更多的影响肩胛带的肌肉和肩袖的功能。肱骨外科颈骨折治疗方法很多，大都存在固定时间长、不能尽早功能锻炼等问题，尤其对于不稳定型骨折，临床治疗上更为麻烦。
我们发挥中医药的治疗骨折的简、便、验、效的特点，在本院骨伤科应用皮牵引甩肩疗法，配合中药三期辩证治疗，效果良好。由于肩关节悬吊结构(喙肱韧带、肱二头腱等)作用近侧骨折端的位置不易改变，而远侧骨折端因已失去连续，可使之移动。因此利用皮牵引的重锤牵力对抗患肢肌肉收缩以纠正短缩移位。相当于手法复位中的拔伸牵引，再加之各方向的摆动，使骨折周围肌肉交替收缩和舒张，骨折断端逐渐自动的紧密吻合而达到复位，这相当于手法复位中的“摇摆触碰”和内夹板的作用。此外，皮牵引又是一种简便的外固定方法。皮牵引甩肩法能使骨折愈合和功能恢复同时并进，减少了肩关节粘连、僵硬、活动范围受限等并发症，病人在门诊可以治疗，不用住院，费用节省。皮牵引甩肩疗法将治疗骨折的三大原则复位、固定、功能锻炼巧妙地结合在一起，皮牵既是一种复位，又是一种功能锻炼，解决了传统方法的弊端。皮牵引甩肩法方法简单，用材经济，不需麻醉、整复以及特殊设备，病人痛苦少，比较容易接受。本次研究病例均未出现肩关节功能障碍，便于推广应用。该法用胶布作固定起到了间接牵引的作用，但有损伤皮肤的可能，对皮肤病患者或胶布过敏者勿用之。而且皮牵引甩肩疗法只适用于肱骨近端骨折，不适用于肱骨干骨折。