刘海恩1史杰2（1山东省宁阳县第一人民医院271400；2山东省宁阳县疾病控制中心271400）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0212-02
【关键词】骨折跟骨切开复位内固定
跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占人体所有骨折的2%。对跟骨关节内骨折的治疗，随着CT的应用，对跟骨骨折的损伤机制有了更深入的了解，很多报道对移位的跟骨关节内骨折采用切开复位内固定治疗取得了好的结果。现将我院治疗跟骨骨折的结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：从2006年8月至2010年6月，我院共对38例40足移位的跟骨关节内骨折采用切开复位、跟骨钢板内固定治疗。其中男32例，女6例。年龄22～55岁，平均36.8岁。骨折分型采用Sanders分型[1]，依据关节面骨折块的数目和位置进行分类。40足为SandersⅡ型、Ⅲ型骨折及IV型。其中坠落伤32例(84%)，交通伤4例(10.5%)，2例有合并损伤，占（5.5%）。所有患者术前常规的影像学检查包括足的侧位、轴位，以及冠状面和水平面的CT扫描。
1.2手术方法：患者取仰卧位或侧卧位，气囊止血带下操作。手术采用广泛外侧入路。切口纵支起自腓骨尖近端5cm，在腓肠神经后方平行于跟腱下行,然后在足跟与外踝下缘中点处弧形向前，与足底平行延伸达跟骰关节。从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣，包含腓骨长短肌腱、腓肠神经和跟腓韧带。放置克氏针于距骨、骰骨、足舟骨进行无接触伤口牵开，显露跟骨外侧壁和后距关节面。掀起突出的外侧壁，显露距下关节。首先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，在跟骨结节放置克氏针帮助复位操作，跟骨结节的复位步骤包括向后向远端的强力牵引，然后进行外翻、内移，如果复位满意，通过克氏针临时固定。然后复位关节面的前方使Gissane角复位，并应用轴向克氏针固定前后骨折块。在大多数病例，会存在外侧关节面的压缩和外侧壁的膨出，需要将外侧关节面骨折块向上撬顶。当把关节面的外侧部分复位到内侧骨折块上时，用克氏针临时固定，至少有1枚克氏针要钻入载距突以确保跟骨内外侧的横向固定。然后拍片示复位满意，克氏针作为导引，用螺丝钉固定关节面，通常需要两枚螺钉。其后复位跟骨外侧壁，以跟骨钢板（威高公司）维持跟骨外形。最后通过拍片确认螺钉的长度，再次确认骨折线和关节面复位情况。多数病例可不植骨，但在粉碎骨折和固定不牢固的病例需植骨。伤口分两层缝合，放置引流。术后3d开始足趾和踝关节的功能活动。术后1周开始距下关节的活动，2～4周拆线。单侧骨折8～10周开始负重，双侧骨折12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重。患者住院时间9～25d,平均18d。所有手术均为择期手术，损伤至手术时间7～14d。
1.3治疗结果：随访期间判断并发症和骨折愈合情况。对术后时间超过1年的患者进行初步结果评价。术后功能根据张铁良[2]等报道的改良足部评分系统评估，优15足，良19足，可5足，差1足，优良率85%。结果38例随访结果评分情况：患者全部获得随访，随访时间12～32个月，平均10～13个月。2例手术并发症，占5%，其中切口皮缘部分坏死1例，切口感染1例。换药后均完全愈合，未造成跟骨钢板外露。所有患者随访时骨折均愈合，完全负重时间2～8个月，平均4个月。
2讨论
由于跟骨解剖形态复杂，对跟骨关节内骨折的治疗也不能取得满意结果。手术时机：本组除开放性骨折行急诊手术外，其他闭合性骨折均在伤后7～14天行手术治疗。延期手术符合Scalea等[3]提出的“伤害控制理论”，早期采用简单、对全身影响小的方法，使软组织有一定机会得以修复，避免了软组织在急性损伤期遭受创伤和手术的双重打击。入院后患者抬高患肢，应用消肿治疗。直到肿胀明显减退，没有可凹性水肿，“皮肤皱折试验”(Wrinkletest)阳性时方行手术。手术治疗的重点是恢复跟骨的外形和复位距下关节面，通过手术治疗，单侧跟骨骨折随访跟骨高度为健侧的96%，80%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位，保证了手术治疗的效果。由于跟骨主要为松质骨，在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现一骨缺损区。在骨缺损的地方可填入明胶海绵或止血纱布，缺损较多时需取自体髂骨植骨。跟骨处软组织覆盖少，容易导致皮肤坏死，手术时从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣，牵拉皮瓣时注意保护，分两层缝合切口，放置引流。很多研究对术后伤口并发症的危险因素进行了研究，其中比较公认的危险因素包括：伤口单层缝合；高BMI(kg/m2)值；受伤至手术时间长；吸烟；糖尿病；术中Bohler角校正值(校正值越大，出现伤口问题的可能性越高)[4,5]。对于这些危险因素应在术前仔细评价，尽量减少伤口并发症的发生。在随访过程中，我们发现尽管骨折复位比较满意，但患者距下关节活动相对较差，在行走不平的路面和上下楼梯时有困难，在评分过程中这两项得分比较低。因此应重视患者术后的功能训练。术后一般应抬高患肢，术后2d拔除引流，鼓励患者足趾功能活动，术后1周开始距下关节的功能活动。根据骨折类型、粉碎程度及固定的坚强程度，术后8～12周开始逐渐负重。对SandersⅡ、Ⅲ型骨折，采用外侧入路切开复位，钢板螺丝钉内固定治疗可以取得满意的效果。
参考文献
[1]SandersR,FortinP,DipasqualeT,etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures.resultsusingaprognostictomographyscanclassification.ClinOrthop,1993,(290):87-95.
[2]张铁良，丁建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20（2）：117.
[3]ScaleaTM,BoswellSA,ScottJD,etal.Externalfixationasabridgetointramedullarynailingforpatientswithmultipleinjuriesandwithfemurfractures:damagecontrolorthopedics.JTrauma,2000,48(4):613-623.
[4]FolkJW,StarrAJ,EarlyJS.Earlywoundcomplicationsofoperativetreatmentofcalcaneusfractures:analysisof190fractures.JOrthopTrauma,1999,13:369-372.
[5]ShulerFD,ContiSF,GruenGS,etal,Wound-healingriskfactorsafteropenreductionandinternalfixationofcalcanealfractures:doescorrectionofBohler’sanglealteroutcomes?OrthopClinNorthAm，2001,32:187-192.