张联梅郑朝敏甘晓琴谭春艳黄淑琼黄亮
（第三军医大学大坪医院野战外科研究重庆400042）
通讯作者：郑朝敏
［关键词］下咽癌；胸大肌带蒂肌皮瓣；手术配合
【中图分类号】R4377.3【文献标识码】B
下咽为咽部的最低部分，是上呼吸道消化道的一个组成部分，与喉体声门上相延续，是一个非常重要的解剖部位［1］?。由于其解剖的特殊性，下咽部小的原发性肿瘤早期很少有症状，也很难诊断，因此大多数原发下咽肿瘤患者确诊时已属晚期，晚期梨状窝咽后壁区肿瘤在切除咽部的同时均需将喉全切除或者部分切除，而行胸大肌皮瓣一期重建是最佳选择［2］，带蒂肌皮瓣修复是一项精细操作的手术，完善的围手术期护理是手术成功的关键。我院自2013年7月至2014年6月共进行此手术13例，取得了良好的效果，现将其手术护理配合报告如下。
1临床资料
本组13例患者，其中男10例，女3例；年龄35~64岁，其中梨状窝癌9例，咽后壁癌4例；术前检查均诊断为下咽癌，身体、精神、心理状态正常。先在局麻下行气管切开，然后在全麻下切断甲状腺峡部及部分切除颈前诸带装肌，切除舌骨体或整个舌骨，松动喉部，切开气管，取出喉体，切除胸大肌皮瓣，根据上面所缺损的位置、大小形状来确定胸大肌皮瓣肌蒂的长度和宽度，在锁骨至颈部皮下游离通道，将带蒂的胸大肌肌皮瓣至皮下传出后达颈前缺损处，皮肤与食道残留粘膜缝合，逐层缝合皮瓣。
2护理方法
2.1术前护理术前一日访视病人，与病人建立良好的护患关系并给予必要的术前指导，宣讲注重均衡的营养供给，向患者详细解释手术目的、方法、术后情况以及手术前后配合，应用心理学理论、技术和方法与患者沟通，倾听患者的内心世界，争取获得患者信任，进行正确的心理疏导。
2.2术中护理患者入室后，迅速建立静脉通道，协助麻醉医生麻醉插管、中心静脉及动脉穿刺，给患者以眼贴膜覆盖双眼，双腿上气压治疗仪腿套并启动，妥善固定并注意保护好各种输液及穿刺管道，协助外科医生导尿。正确连接电刀、吸引器装置，正确调节好无影灯，以确保最好的手术视野。术中加强用药、输液、输血的管理，准确记录患者尿量、出血量、液体等出入量，严密观察手术进程，预见性向手术台添加无菌物品，合理控制手术间温度，合理使用变温毯和加温输液器，防止体温过低或低温引起皮瓣的血管收缩。
2.3术后护理术后搬运过程中，注意观察患者的呼吸，防止气管套管受阻，严密监测患者的生命体征及切口渗血及负压引流情况。及时吸引口腔、咽腔、瘘口潴留物，严格执行无菌操作，各部位分别使用吸引管，避免交叉感染。严密观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈时间等情况，及时发现及早处理。给予高热量、高蛋白和高维生素的营养液，促进伤口愈合。
3结果
本组13例患者，均平稳渡过围术期，1例转入重症监护室继续治疗，其余患者安全返回病房，术后均恢复良好，均未出现感染、乳糜漏等术后并发症，1例发生移植皮瓣大约1／4面积坏死，经换药和湿敷后创面自行愈合，其余12例移植皮瓣均成活。?半年因化疗并发症死亡1例，经放疗、化疗2个疗程后复发2例，余10例随访至今未见复发，呼吸功能和吞咽功能恢复良好，无误吸发生。11例患者均对术后修复的外观满意。
4讨论
下咽癌是口腔颌面部恶性肿瘤的一种，此类病人就诊时多属晚期，其侵犯和扩散的范围比较广，手术切除范围和切除后的组织缺损均较大［3］，多年来下咽癌手术研究的重点是切除肿瘤后的下咽缺损的一期重建。胸大肌肌皮瓣具有取材方便，皮瓣存活率高，皮瓣范围足够大血供良好，抗感染力强等特点，适合于多数下咽癌切除后咽和食道上段重建［2］。此类手术是较复杂的手术，术前应全面了解患者的全身及局部情况，充分了解患者的心理精神状况、对手术效果的预期要求［4］。术后加强皮瓣的观察和护理，减少术后并发症。
下咽癌切除胸大肌带蒂肌皮瓣修复术要求器械护士具有处理急救的应急能力及娴熟的手术配合技巧，严格执行无菌原则，巡回护士术前应做好心理护理、应急准备，术中严密观察手术进程，及时供应手术台上所需物品，术后加强呼吸道管理和对皮瓣的护理，提高护理质量，提供及时正确的康复指导，提高患者生活质量。
［参考文献］
魏革，刘苏君.手术室护理学［M］.北京：人民军医出版社，2006：8。
侯丹丹.5例下咽癌切除及胸大肌肌皮瓣转移下咽癌修复手术的配合［J］.海南医学，2009，20（2）：119-120
张惠珍，陈永清，陈丽娇.胸大肌肌皮瓣修复下咽癌手术缺损的手术配合［J］.全科护理，2012,10（6）:1695-1696
汪丽萍，赵小樊.8例小腿内侧皮瓣修复足底缺损的护理［J］.局解手术学杂志，2014,22（4）:457-458