江苏省盐城市盐阜骨科医院耳鼻喉科224000
【摘要】目的：评价以美国儿科学会、家庭医生学会、美国耳鼻喉-头颈外科学会《分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南》为儿童分泌性中耳炎治疗依据，观察该参考依据指导下儿童分泌性中耳炎所取得的治疗效果。方法：2012年3月-2016年7月对2-7岁儿童中耳炎横断面流行病学进行调查，以该指南为治疗依据治疗确诊的68例患儿，行为期3个月的保守治疗随诊，对于治疗无效者转行手术治疗。择期手术治疗的患者按照随机分组的方式分成腺样体切除组与腺样体切除联合鼓膜置管组，系统性观察两组患者治疗效果。结果：确诊的68例患儿本次治愈率为98.5％，早先保守治疗有效率为80.9％.2-3岁年龄段患儿保守治疗有效率明显高于4-5岁与6-7岁患儿保守治疗有效率（P<0.05）。腺样体切除组患儿治疗有效率为100.0％明显高于腺样体切除+鼓膜置管组85.7％（P<0.05）。结论：以美国儿科学会、家庭医生学会、美国耳鼻喉-头颈外科学会《分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南》为儿童分泌性中耳炎治疗依据能获得较高治疗有效率，可以作为广大耳鼻喉科医师临床治疗的参考依据，更好指导临床治疗方案的制定与后续治疗工作的开展。
【关键词】儿童；分泌性中耳炎；疗效
以鼓室积液、传导性耳聋为主要症状表现的分泌性中耳炎是导致儿童听力损失的常见原因，具有相当复杂的发病原因，对于该病临床尚无明确发病机制学说，多因素复杂病理分泌性中耳炎所致并发症类型包括：耳粘连、骨膜萎缩硬化、听骨坏死、鼓室硬化，对儿童语言及智力发育造成严重影响[1-3]。现阶段，我国临床缺乏治疗儿童分泌性中耳炎的统一标准，本文参照美国儿科学会、家庭医生学会、美国耳鼻喉-头颈外科学会《分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南》对已经确诊的68例儿童分泌性中耳炎患者展开治疗，现将治疗情况报道如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
择取2-7岁儿童作为中耳炎横断面流行病学研究对象，本组对象中有68例患儿鼓室导抗图为B型，声顺值低于0.1ml；行耳镜检查提示鼓室积液。本文68例分泌性中耳炎患者的主要临床表现包括：腺样体肥大、扁条体肥大、同时发生腺样体肥大与扁条体肥大、鼻窦炎。17例因感冒起病，7例因应变性鼻炎起病，3例伴先天性听力障碍，其余41例起病原因不详。
1.2方法
为确诊患者建立病历资料，家属自愿签署知情同意书参与治疗，电话随访患儿病情。采取先行为期3个月的保守治疗，对于治疗无效者转行手术施治的治疗方案。
1.2.1保守治疗
予以上呼吸道感染者对症治疗，取0.5％呋喃西林麻黄素滴鼻液促进肿胀的鼻黏膜收缩，教患者及其家属掌握正确滴鼻的方法。运用鼻窦负压置换疗法治疗鼻腔脓液较多者以去除病因，使患儿听力逐渐恢复。对于已确诊为腺样体肥大或扁桃体肥大且保守治疗无效者转行手术治疗。结合患者实际情况选择合适的给药途径行5-7d激素联合抗生素治疗，患者日服一次2mg强的松，抗组胺类药物治疗合并变应性鼻炎者[4]。强力稀化粘素促进黏膜纤毛清洁功能恢复。患者每天接受一次为期10-15min鼓膜按摩机按摩治疗，行波氏球吹张疗法。7d后行鼓室导抗复查，治疗有效者持续上述治疗，直至鼓室导抗结果呈A型。
1.2.2手术治疗
符合保守治疗3个月听力持续减退并出现其他症状与保守治疗不奏效的手术治疗指征即可准予行手术治疗。术前检查包括：听觉脑干诱发电位检查，鼻咽侧位X线检查腺样体；术后检查包括：鼓膜观察，听觉脑干诱发电位检查，鼓室导抗图检查。腺样体切除术组手术麻醉方式为气管插管全身麻醉，取1％丁卡因棉片收敛鼻腔。将0度鼻内镜经过鼻腔到达鼻咽部，使用0度切割刀头经鼻腔行腺样体切除，分别自双侧鼻腔置入术中内镜、切割刀头；对于鼻腔较狭窄患儿取40度反向刀头自口腔反向达到鼻咽部行腺样体切除。手术全程均经监视器监视，术后使用高膨胀材料填塞鼻腔、鼻咽部[5]。腺样体切除+鼓膜置管组手术麻醉方式与腺样体切除术与腺样体切除术组相同。耳镜下，从鼓膜前下方入路行鼓膜切开，将鼓室内分泌物吸除干净，取5mgα-糜蛋白酶＋5mg地塞米松稀释冲洗粘稠分泌物，行10min左右中耳腔浸泡处理，通过按压耳屏加速吸收。通过鼓膜置管器将型号适宜的浅蓝色T型管置入，术后抗生素联合强力稀化粘素全身使用一周，注意切勿使外耳道进水[6]。
1.3观察指标
治疗后患儿听力恢复，未发生耳闭，鼓膜呈正常状态，鼓室导抗图结果为A型判定治愈；听力损失程度降低，鼓室积液、传导性耳聋临床症状表现缓解，鼓膜轻微内陷，鼓室导抗结果结果为C型判定好转；与治疗前比较，治疗后患者听力未见显著改善，耳闭仍然存在，鼓室导抗检查结果与治疗前相同判定无效。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用?x±s表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
68例确诊患儿中保守治疗治愈37例，好转18例，无效13例，2-3岁年龄段患儿保守治疗有效率明显高于4-5岁与6-7岁年龄段患儿有效率（P<0.05），数据见表1
注：*与4-5岁及6-7岁比较（P<0.05）。
13例患儿行手术治疗，腺样体切除组共计患儿6例，治愈4例（66.7％），好转2例（33.3％），治疗有效率为100％。腺样体切除+鼓膜置管组7例患者中治愈4例（57.1％），好转2例（28.6％），无效1例（14.3％），治疗有效率为85.7％，腺样体切除+鼓膜置管组治疗有效率明显低于腺样体切除术组（P<0.05）。
术前腺样体切除组与腺样体切除+鼓膜置管组听觉脑干诱发电位阈值分别为（54.8±5.7）dBnHL、（55.1±6.2）dBnHL；术后一周脑干诱发电位阈值分别为（34.6±4.8）dBnHL、（35.1±4.5）dBnHL；术后1年脑干诱发电位阈值分别为（29.4±4.2）dBnHL、（31.1±4.3）dBnHL，两组术前与术后及术后1年脑干诱发电位阈值差异无统计学意义（P>0.05）。
腺样体切除术组术后1年鼓室导抗图正常5例多于腺样体切除＋鼓膜置管组2例（P<0.05）。新指南规范治疗随诊1年后效果如下：保守治疗有效率80.9％（55/68），11例行手术治疗，腺样体切除术组治疗有效率为100％，腺样体切除术组＋鼓膜置管组治疗有效率为85.7％。
3讨论
本文68例确诊患儿均行保守治疗，治疗有效率为80.9％，新指南规范治疗下保守治疗能获得相对满意疗效，2-3岁年龄段患儿保守治疗有效率明显高于4-5岁与6-7岁年龄段患儿治疗有效率，由此反映患儿年龄越小所取得的保守治疗效果越好。手术治疗的对象多为年龄较大者。临床中对于短期抗生素联合糖皮质激素在儿童分泌性中耳炎治疗中尚且存在一定争议。新指南不主张将抗组胺药物与减充血剂，长期抗生素与糖皮质激素作为分泌性中耳炎的常规用药。考虑到本患儿中有一部分患儿因慢性鼻炎、鼻窦炎起病，伴腺样体肥大，感冒后继发分泌性中耳炎，故此适量运用药物治疗。另外短期抗生素治疗可能取消或使手术延期，患者若在春夏季行手术，与水接触的频率高，置管后发生耳漏的风险大，故此短疗程抗生素治疗是合乎情理的，同时有手术禁忌证或需延迟手术的患者而言，短疗程抗生素能暂时缓解临床症状7]。
儿童分泌性中耳炎手术治疗的术式主要为腺样体切除术与腺样体切除联合鼓膜置管。鼓膜置管的主要目的是及时吸除中耳腔内分泌物，确保中耳腔内正常通气、干燥，预防中耳粘连，提高患者听力水平[8]。Gates等对分泌性中耳炎患者分别采取腺样体切除术、鼓膜置管术、腺样体切除联合鼓膜置管术治疗，两年随访结果证实腺样体切除术联合鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎能取得理想疗效。但仅单纯性鼓膜置管术治疗的患儿拔管或脱管后极易导致中耳积液复发。古庆家等研究报道行鼓膜置管术的45例患儿中5例拔管后在半年-1年内中耳积液复发二次置管，通过摘除扁桃体和腺样体后得以治愈。
3个月保守治疗无效与保守治疗后听力持续减退或其他症状出现是本研究手术治疗指征，依据临床治疗方法不同，将11例符合手术治疗指征的患儿随机分为腺样体切除术组与腺样体切除术联合鼓膜置管术组，对照研究显示腺样体切除术组治疗有效率为100％，腺样体切除术联合鼓膜置管术组治疗有效率为85.7％，由此反映单纯腺样体切除治疗有效率高于腺样体切除联合鼓膜置管。腺样体与分泌性中耳炎大发生发展有着密切相关性，切除腺样体使得咽鼓管所受到的机械性压迫与梗阻得以解除，扫除了炎症介质释放免疫功能紊乱，使鼻咽部致病菌落蓄积减少，维持鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管、中耳腔等部位引流通畅，正常生理功能得以恢复。在Rosonfeld等研究报道中绝大多数行腺样体切除术的美国儿童均为分泌性中耳炎患者，故此，可以将腺样体切除术作为中重度腺样体肥大儿童分泌性中耳炎治疗的常规术式。与行腺样体切除术联合鼓膜置管术的患儿比较，单纯腺样体切除术患者术后鼓室导抗图正常患者例数明显要多，本文腺样体切除术组术后鼓室导抗图呈正常状态的患者有5例，而腺样体切除联合鼓膜置管术患者术后鼓室导抗图正常仅2例。腺样体切除联合鼓膜置管治疗分泌性中耳炎短期内虽然能显著提高患者听力水平，但鼓膜硬化、中耳流脓、鼓膜永久性穿孔、听力下降等相关并发症仍然无法避免。对比分析两种术式术后1年患者脑干诱发电位阈值未见显著差异，提示两种手术治疗方法在提高患儿听力方面效果近似。早期诊断并接受规范化治疗能获得较为理想的保守治疗效果，儿童分泌性中耳炎早期诊断与新指南规范在临床治疗中意义重大。
参考文献：
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