张永强
（绵阳市中医医院肿瘤血月科四川绵阳621000）
【摘要】目的：研究多发性骨髓瘤的中医药治疗方法。方法：本研究通过对多发性骨髓瘤的中医病因病机进行研究分析，进而找出针对性的中医药治疗方法。结果：根据阴阳消长，正邪进退，疾病性质和临床特征，对该疾病的辨证认识也是各不相同的，辨证论治治疗、中医药配合化疗辨证治疗以及并发症的中医辨证治疗属于几种常见的中医药治疗方法。结论：中医理论的指导和中医药介入的联合化疗，为多发性骨髓瘤患者带来了新的希望。
【关键词】多发性骨髓瘤；中医药；治疗
【中图分类号】R273【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）23-0328-02
多发性骨髓瘤(MM)是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，表现为浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，导致相关器官或组织损伤。主要临床表现有骨痛及病理性骨折、贫血和出血倾向、感染、肾功能损害、高钙血症等。本病常见于中老年人，是血液系统的常见肿瘤之一，其发病率占全部血液系统肿瘤的10%左右。
本病在中医学属“骨痹、骨蚀、虚劳、血虚”等范畴。“骨痹”病名首载于《内经》。《素问?长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”明确描述了骨痹的病位、临床表现、病因及病名。依据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒博结于内的病机特点。在杭州开的血液病中医病证名专题讨论会上达成共识，正式提出启用“骨髓瘤”病名。对于多发性骨髓瘤西医治疗主要以放化疗、干细胞移植及生物免疫治疗等为主，但因其易出现耐药、骨髓抑制等情况影响疗效。通过配合中医药治疗可提高其疗效及改善其治疗副反应。现将中医药治疗多发性骨髓瘤的有关情况概述如下。
1.中医的病因病机认识
关于病因病机的认识最早见于《素问?痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，又谓“痹，其时有死者，或疼久者。”《灵枢?刺节真邪》载:“虚邪之中人……其入深，内搏于骨，则为骨痹，……虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，……内伤骨为骨蚀。”后《中藏经》载:“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”《类证治裁?痹证》云，“诸痹，由营卫先虚，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”“久而不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。而现代医家纵观古籍结合临床对MM的病因也有了新的认识。徐瑞英[1]认为本病的病因是由于肾虚、精髓补充，或是风寒湿三气杂至，痹阻肌肉骨节经络之间，气血运行不畅所致。代喜平等[2]将其分为3类:外感邪毒，内搏于骨；肾气虚弱，外邪所乘；气血凝涩，湿痰瘀滞。杨月艳[3]认为，肾精亏损为本，各型均见瘀血，外受毒邪发病，痰浊流窜经络，病久痰瘀毒互结。周岱翰[4]为内外因。内应为气血阴阳之偏胜偏衰，外因为风寒邪毒，自外而内深入骨髓，留着不去，渐与气血津液相搏，郢结成瘤，日渐以大而成。杨淑莲[5]认为本病的致病因素为年老体弱、劳倦失宜、七情内伤、房劳过度、大病久病之后或外感六淫之毒致脏腑亏损，阴阳气血失和，痰湿互结，搏结于骨而成。
2.临床治疗
2.1辨证论治治疗
目前中医药治疗以辩证论治治疗为主。医家一般认为本病根源在肾，以肾虚为主，本虚标实，毒犯骨髓则出现气滞血瘀、痰阻血热等病理变化，经脉筋骨失于濡养，治宜以补肾填髓、强壮筋骨为本，结合活血化瘀、清热解毒、化痰散结、疏肝泄热等。根据肾亏的阴阳偏属，选用偏于温肾阳祛寒之品，如淫羊藿、巴戟天、枸杞子等；或选用偏于滋养肾阴泻热之生地黄、熟地黄、山萸肉等，还可配合千年健、桑寄生、金毛狗脊以强腰壮脊。化痰通络、活血化瘀可选用制南星、炙僵蚕、炙全蝎、炙蜈蚣等。但由于诸多医家对本病病因病机认识的不同，辨证分型治疗仍然不一致。王文暖等[6]认为由于先天不足，后天失养，外感风寒湿邪，内伤气血，痰火郁结，形成骨瘤、髓痈、肾痹、虚劳等症，但是其病理机制主要在肾。气血两虚之症为精亏之标，痰核癥积是肝郁、脾肾两虚所致。根据阴阳消长，正邪进退，疾病性质和临床特征将本病分为4型，急则治标，缓则治本，坚者消之，结者散之，损者益之，重在调补肾阴、肾阳。初起骨髓瘤侵润，邪正俱实，治宜清髓化瘀，控制病情蔓延，若见淋巴结、肝脾大、潮热盗汗、头晕、腰痠，提示肝肾阴虚，法当滋补肝肾；出现腹胀、便溏，痰核水肿，畏寒肢冷，乃脾肾阳虚之征，温肾健脾多可见效;若见高热神昏，斑疹隐隐，神疲乏力，乃邪毒内伏之兆，故以解毒凉血、开窍方可转危为安；若正气衰败，骨瘤扩散，为不良预兆，可用四虫消瘤汤或有一线生机。周岱翰[7]认为为本病辨证要点在于虚实、阴阳。认为疾病的初期，多以邪实为主，中期则虚实夹杂。后期多以正虚为主。邪实在于寒邪、淤血；而正虚则以肾虚为主，损及阴阳，兼累肝脾。杨淑连[8]认为以本虚标实为特点，临床往往虚实夹杂，故治疗首当辨别虚实。虚责之肝、脾、肾之阴阳气虚亏虚，实责之痰凝、血瘀、热毒。以补益肝肾、健脾益气、调和气血阴阳当为治疗之重点，根据血瘀、痰浊、热毒等表证不同，活血化瘀、祛痰通络、清热解毒随证加减治疗。
2.2中医药配合化疗辨证治疗
中医药配合化疗治疗多发性骨髓瘤，可贯穿于化疗全过程，化疗前注意扶正培本，重在健脾补肾，提高患者免疫力，使其耐受化疗;化疗中予活血化瘀，清热解毒化痰中药，可增加化疗药到达骨髓病变部位，增加化疗敏感性。可予疏肝健脾和胃之中药治疗，以减轻化疗所致胃肠道反应等。化疗间歇期，以扶正为主，祛邪为辅为原则，予益气养阴、调补肝肾、解毒祛瘀之药物治疗，减轻化疗后骨髓抑制及感染的。黄智莉等[9]采用补肾强骨方联合MP或COMP方案治疗骨髓瘤患者，总有效率为86.67%。刘俊玲[10]等运用滋肾活血方（生地、枸杞子、女贞子等）配合M2方案治疗MM18例，结果对照组与治疗组有效率虽无显著性差异，但治疗组毒副作用小，患者生活质量明显提高。研究显示多发性骨髓瘤患者配合中医治疗，可减轻化疗引起的肝肾功能损害、骨髓抑制等毒副作用，提高机体的免疫力，保障了化疗的顺利进行，同时可以延长缓解期和生存期，提高患者的生存质量。
2.3并发症的中医辨证治疗
（1）骨病：骨病是本病常见并发症，以骨痛、骨质破坏为其主要表现。对于骨髓瘤骨病患者,除双磷酸盐治疗之外可以加用中药,延缓骨病进展,减少骨折的发生。杨淑莲[11]认为致病之脏责之于肾。认为骨髓瘤多发于老年人，肾气虚衰，骨失充养，加之痰瘀毒邪乘虚流注于骨，搏结于内，胶结不散，致骨痛不适。临证当辨清症候特点。如为肾虚，辨清阴虚阳虚。偏于肾阳虚者选用温补补肾之品。如附子、巴戟天、菟丝子、肉桂；偏于阴虚者选用滋阴补肾泻热之品，如生地黄、熟地黄、枸杞子、鳖甲、地骨皮；血瘀症状明显者加用活血通络药物，如桃仁、红花、赤芍等；痰浊阻络加用橘红、半夏、白芥子、山慈菇；各型均可适当配伍强筋壮骨之品。如牛膝、续断、桑寄生等。多发性骨髓瘤合并骨痛、骨质疏松，病机为肾虚邪毒瘀阻，经脉失养所致，治以补肾解毒祛瘀、强筋壮骨。用药原则:偏于肾阳虚者选用温肾补阳之品;偏于肾阴虚者选用滋阴补肾泻热之品；两种类型均可加用强筋壮骨之品，还应酌加化痰活血通络之品。杜远升[12]对临床确诊为肿瘤性骨溶解性骨破坏伴骨痛患者63例给予博宁并配合补肾活血方治疗，观察其对肿瘤性骨溶解性骨破坏骨痛及骨质修复的疗效。结果显示补肾活血方对博宁有增效作用，用补肾活血方配合博宁对肿瘤性骨溶解性骨破坏骨痛有较好的缓解作用，并能促进骨骼修复。（2）肾损害：肾损害失多发性骨髓瘤的严重并发症，约占骨髓瘤患者20%。认为肾精亏虚是其根本病因，肾虚失固，统摄失常，精微外泄，与肝脾也密切相关。多发性骨髓瘤合并蛋白尿其病机为脾肾亏虚、封藏失职所致，治以调补脾肾、益气固摄。脾气健运，统摄有权，肾气充沛，精关得固。若蛋白尿经久不消，缠绵难愈，可加用三七、益母草、白及等；伴有血尿者，可加白茅根、藕节、仙鹤草、茜草等；伴尿素氮、肌酐升高者可加滑石、车前草、土茯苓、泽兰等。董学斌等[13]应用补肾化瘀解毒方联合化疗方案和单用化疗方案(VAD化疗方案或MP化疗方案)治疗多发性骨髓瘤肾损害(分别为24例和18例)，比较两组的疗效，并对这些多发性骨髓瘤患者治疗前后的肾功能、骨髓浆细胞比例进行对比观察。结果：治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗后肾功能和骨髓浆细胞比例的改善也优于对照组(P＜0.05)。结论：补肾化瘀解毒方联合化疗治疗多发性骨髓瘤肾损害疗效较好。补肾化瘀解毒方由杜仲、桑寄生、山药、山茱萸、黄芪、茯苓各15g、当归、赤芍、延胡索、丹参各15g、制没药6g、败酱草、银花、白花蛇舌草各30g等药物组成。
3.实验研究
目前中医药对于MM的实验研究报道不多，可这是一种有效的验证的方式，通过实验能够研究发现一些有效药物的作用机理及靶点，可进而指导临床用药。冯静等[14]采用MTT法检测马钱子碱对多发性骨髓瘤U266细胞株增殖的影响，计算IC50值，并与AG490组对照。RT－PCR法检测马钱子碱对多发性骨髓瘤U266细胞stat3、star5、mRNA表达的影响。结论马钱子碱能下调stat3、stat5、mRNA表达水平，抑制细胞JAK-STAT信号转导通路，从而抑制多发性骨髓瘤U266细胞增殖。吕红[15]采用血清药理学的方法，模拟禹州漏芦在体内发生的生物效应。最终结果显示:将不同浓度的禹州漏芦含药血清作用于多发性骨髓瘤U266细胞株48h后，在激光扫描共聚焦显微镜下观察到不同凋亡进程中的细胞，且中浓度组和高浓度组可见凋亡小体；流式细胞仪器检测，禹州漏芦含药血清可显著诱导多发性骨髓瘤细胞凋亡(P＜0.001)。HDAC活性/抑制试验结果显示，不同浓度的禹州漏芦含药血清作用于人多发性骨髓瘤U266细胞后，可检测到HDAC活性与剂量-时间呈负相关，且抑制率随着时间及浓度的增加而增高(P＜0.05)。故认为禹州漏芦含药血清可诱导人多发性骨髓瘤U266细胞凋亡，其诱导凋亡的途径是通过降低HDAC活性实现的。
4.问题与展望
中医中药参与MM治疗在提高一些不能耐受化疗及老年患者的生活质量及生存期有一定优势。同时配合化疗药物使用，可减轻药物毒副作用、提高临床疗效等有很好的作用。但是目前中医药的相关研究仍存在一些问题：（1）对病因病机及辨证分型的认识主要以个人经验为主，缺乏公认的标准。（2）治疗上没有大样本、多中心协作临床研究，缺乏相关循证医学研究。（3）中西医结合研究不深入，研究水平参差不齐，缺乏中药与西药最佳组合治疗方案方面的深层次研究。（4）植物药有效成分研究相关的实验较少，不能够指导临床应用。随着科研水平的进一步提高，中医药治疗多发性骨髓瘤的研究必相关的将走上客观化、科学化、规范化之路，将发挥巨大作用。
5.结语
综上所述，多发性骨髓瘤的治疗由于西医治疗手段的局限性和化疗药物的副作用。通过中医辨证施治等治疗的应用在提高机体免疫力及生活质量上有着明显优势；中药联合化疗治疗多发性骨髓瘤取得初步结果，具有临床应用价值。但目前中医药治疗多发性骨髓瘤的研究只限于临床疗效观察及体外实验研究，体内研究极少。期待未来开拓中药复方有效成分、作用途径和作用靶点等相关研究。可以提高病人对化疗的依从性，从而提高生存质量，并减少并发症的发生，从而大大提高了临床疗效。因此，中医理论的指导和中医药介入的联合化疗，为多发性骨髓瘤患者带来了新的希望。
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