杨宏微程江鸿
邯郸市第一医院河北邯郸056002
【中图分类号】R973.2【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0393-01
我院心内科，每月收治患者300多人次，皮下注射低分子肝素的患者占住院患者的四分之三以上。低分子肝素抗凝效果好，使用方便，并发症发生率小。在临床上广泛应用于急性心肌梗死、急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛、心房颤动及介入治疗。但是，应用低分子肝素时，注射过程和吸收过程均可破坏局部毛细血管管壁[1]。由于其抗凝作用，患者凝血功能下降，以及皮下注射时刺破血管，血液渗入皮下组织，易形成皮下淤血，甚至皮下血肿。两年前，我科室用低分子肝素的患者，几乎都有超过直径1cm的瘀血斑。影响患者使用药物的依从性，也给护士再次选择注射部位造成困难。分析低分子肝素致皮下出血原因，积极预防，成为我科护理工作的重要课题。
1资料和方法
1.1临床资料随机选择2013年1月份，由责任组长从1月1日起，每日统计住院患者皮下注射低分子肝素针次。至1月31日止。数据如下：总针次967针，出血针次690针，（出血针次以淤血斑直径≥1cm为准）。出血百分比71％。其中年龄75—85周岁，注射针次290针，出血针次279针，出血百分比96％。冠状动脉支架术后，注射针次520针，出血针次492针，出血百分比94％。
1.2分析出血原因护士没有意识到皮下出血的严重性。皮下注射方法不正确。按压时间短。按压方法不正确。患者冠状动脉支架术后联合应用其他抗凝药。患者存在年龄和体质的个体差异。患者和家属对低分子肝素认知差，配合不到位。
1.3预防方法
1.3.1请心内科专家给护士讲课在月初第一个星期一的下午17:00全体护士业务学习，请副主任医师以上职称的二级医生参加，指导培训护士掌握低分子肝素药理作用。提高护士理论知识，重视皮下出血给患者心理和身体带来的危害。新入职护士由带班老师认真带教，从基础理论到基本操作，从严管理。二个月后由护士长考核合格后，才允许独自操作。护士长在每天晨会早交班时，提问值班护士，加强记忆。解答护士疑问。每周五下午，护士长和责任组长一起，分析一周的统计数字，汇总护士们提出的问题，认真总结。持续改进。提高护理团队整体素质。
1.3.2评估患者自身条件对肝素和低分子肝素过敏、有低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史、活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤者禁用。对有严重的肾功能损害、出血性脑卒中、难以控制的动脉高压谨慎应用。联合应用其他抗凝药物时，评估适应征。评估患者注射部位无破损、手术瘢痕、感染、痣、硬结和色素沉着。皮下注射低分子肝素时避开以上部位。如皮肤表面较脏，先用肥皂和清水清洗干净，再消毒。如果皮肤表面皮脂污垢堆积过多，可先用70﹪乙醇擦净后再消毒。与主管医生沟通好，汇报评估结果，请医生指导工作。
1.3.3规范皮下注射低分子肝素的操作技术实施责任制优质护理，改变排班模式。尽可能安排同一名护士每天给责任区的患者皮下注射。责任护士管理病人不超过8人，护士和患者彼此熟。让护士有充足的时间和能力，系统的完成此项操作。
准备工作包括药品和物品的准备，药品无过期、无破损、肉眼观察无杂质。护士的心理准备，要心情舒畅、安静、精神集中。患者心理准备好，积极配合。
操作时必须做到以下几点：（1）选择左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织，交替注射给药。避开脐5cm以上，腹部皮下脂肪多，毛细血管相对少，皮下注射面积大，温度恒定，药物吸收快，不受运动的影响，便于操作，特别适宜需卧床休息的患者。规定凡上午给药者选左侧腹壁，晚上给药者选右侧腹壁。保持针眼相距2cm以上。（2）饭后一小时注射。注射前30分钟请患者排空大小便。按摩患者皮肤或用热毛巾热敷致患者皮肤发红。协助患者仰卧屈膝。放松腹部。合格的皮肤消毒剂以注射点为中心擦拭两遍待干。左手拇指和食指捏起腹壁皮肤形成隆起褶皱。垂直进针，预装药液注射器将针头全部扎入皮肤褶皱内注射，注射前勿排注射器内空气。注射完毕后气泡自动留在针梗处，保证药液使用完全。一次性注射器针头刺入1cm。注射完毕后停留6-7秒，迅速拔针。避免针尖残余药液在拔针时滴在皮下。防止注射后药物延孔道返流。达到减少皮下出血的效果。（3）注射后按压注射点三分钟，按压深度为皮肤下凹1cm，必须由护士做。不允许患者或家属按压针眼处。确保按压效果。联合应用其他抗凝药者、冠状动脉支架术后的患者、已发生直径大于1cm出血斑的患者，按压时间10分钟。注射完毕后忌热敷。保证卧床半小时。24小时不擦洗局部，72小时内洗浴时不揉搓针眼处。（4）因住院患者经济能力不同，我科还使用1ml安瓿低分子肝素。我们选针头细小、锐利无钩的四号针头1ml注射器为患者注射，以减少出血。
有效的护理质控是规范皮下注射低分子肝素的保证。根据《基础护理学》教科书中皮下注射操作方法，结合心内科患者的具体情况。我们每个程序和步骤都制定相应的标准和分值，制定成精细的质控量表。科室成立质控小组，责任组长为质控组长，每个责任护士都是质控员。责任组长每天依据此量表，考核责任护士三个患者的操作。要求护士操作得分95分以上。得分低者认真改正。在工作中不断总结有效预防皮下出血的方法，并应用于临床工作中。护士长每日听取责任组长汇报，耐心听取患者和家属的意见和建议。不定时抽查责任护士的操作。做到每个环节都有质控。保证皮下注射低分子肝素规范、系统、充满人性、人文关怀。
1.3.4老年人血管脆性大，更易引起皮下出血。冠状动脉支架术后患者，因联合应用其他抗凝药，皮下出血高，对以上患者要做到心中有数，加强巡视和交接班，密切观察。，已出现出血斑的患者，直径1cm以下可以不做处理，3-5天可以自行消散，1cm以上的出血斑，局部出现硬结和疼痛，24小时内冷敷。每次5分钟，3小时一次。但气温低时可使患者出现寒战，感觉不适。尤其是身体虚弱的老年患者禁用。24小时后，我们透明贴局部贴敷。使用时先消毒淤血局部，表面皮肤干燥后，将康惠尔透明贴膜贴于瘀斑处。避免敷料汗湿受潮滑脱。3-4天更换一次。直至痊愈。
1.3.5做好患者和家属的健康教育。专门为患者和家属准备浅显易懂的健康科普手册，向患者解释抗凝治疗的重要性和注意事项，缓解患者思想压力。通过健康教育，增加患者和家属的医学知识，主动配合治疗。每一名护理人员在工作中，随时解答患者及家属提出的问题，用药过程中，除了护士自己严密观察用药反应外，取得患者和家属的合作。教会患者和家属自我监测，尽量避免发生碰撞和跌倒，注意观察大小便的颜色，牙龈出血，全身皮肤出血点等。注射后不热敷、理疗、按摩。防止血管扩张出血。出现不适，立刻报告医护人员。
1.3.6护士长每日与主管医生共同查房。掌握每一名责任护士的工作质量，掌握每一名患者的心理需求，每月认真总结，分析原因，及时解决新问题。
2结果
认真执行以上预防方法后，2013年5月-11月皮下出血百分比统计分别为：5月份38％，六月份35％，七月份34％，八月份35％，九月份45％，十月份40％，十一月份35％。皮下注射低分子肝素出血率下降30-40个百分点。
3讨论
提高护理人员的护理专业理论知识，规范技术操作。正确的压迫方法和压迫时间，可有效的止血，减少不良反应。认真做好健康教育，提高患者满意度。护士长的质控总结对提高护理质量意义重大。我们通过以上努力，仍有三分之一针次的出血率。将在今后的工作中，不断总结经验，学习上级医院和兄弟医院好的工作方法，降低皮下出血的发生率。
参考文献
[1]王文彩，翁爱丽，赵友芬.低分子肝素在心血管疾病中的应用及护理.中外医疗，2009,28（20）：57.