云南省曲靖市麒麟区医院麻醉科孙祖波陈兴忠（655000）
疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验。疼痛是主观的，对损伤的防御性反应，是大多数疾病的共同症状，为躯体提供受到威胁的警报信号。为继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征。现代医学新观点认为“疼痛是第五生命体征,慢性疼痛是一种疾病,缓解疼痛是病人的基本权利和医务工作者的神圣职责”。2007年,我国卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”,将在二级以上医院开设“疼痛科”。术后疼痛是一个重要的但是容易被忽略的问题。
患者自控镇痛泵(patient一eontrolled，PCA)是1976年随着第一台PCA泵在英国出现而发展起来的一种新型止痛技术,可由患者自己控制，使用简单、方便。此法有静脉PCA，硬膜外PCA，皮下PCA等3种给药途径。PCA效果确切，用药量小并能持续给药，已成为急性疼痛治疗的金标准。对镇痛效果而言，合理的给药方式如PCA模式的设置比采用何种镇痛药物更为重要。
本人抽取2014年.01一2015年.06我院应用PCA泵术后镇痛患者135例,效果满意,现总结如下。
1对象和方法
1.1对象男41例,女96例,年龄19-82岁,ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。手术种类:(1)普外科:包括疝、胃修补术，乳癌根治术等7例,占5.1%;(2)泌尿外科:包括前列腺电切,肾切除，输卵管切开取石等8例占5.9%;(3)妇产科:包括子宫全切、剖宫产、异位妊娠等80例,占59.2%;(4)骨科：腰椎滑脱，椎间盘突出症，脊柱四肢骨折，关节置换手术等40例,占29.06%。
1.2镇痛装置及方式全部采用河南省驼人医疗器械厂生产的容量为100ml的一次使用便携式输注泵(非电驱动)，根据其内部容纳药物的硅胶囊的自身弹性回缩及控制器经导管将100ml药物以每小时2ml恒速48h释出，PCA每次0.5ml,锁定时间15min。
1.3镇痛药配制和给药方法
(1)PCEA法:
硬膜外麻醉患者手术结束前60min经硬脊膜外导管注入负荷量,然后接配制好药液的输注泵。药液配制:罗哌卡因200mg+舒芬太尼60μg加生理盐水稀释至100ml。持续剂量均为2ml/h,PCA每次0.5ml,锁定时间15min。负荷量为0.2%罗哌卡因5ml+舒芬太尼3μg。
(2)PCIA法:
患者入室上肢静脉留管，手术结束前60min静脉给予负荷量,然后接持续输注泵;全麻患者待手术结束清醒后静脉给予负荷量,然后接配制好药液的持续输注泵。药液配制:舒芬太尼150μg加生理盐水稀释100ml。持续剂量均为2ml/h,PCA每次0.5ml,锁定时间15min,持续48小时。负荷量为舒芬太尼3-5μg。
(3)PCSA法
手术结束前60min于患者前臂置入静脉穿刺针于皮下,静脉给予负荷量。药液配制:舒芬太尼150μg加生理盐水稀释100ml，持续剂量均为2ml/h,PCA每次0.5ml,锁定时间15min,持续48小时。负荷量为舒芬太尼3-5μg。
1.4镇痛管理及观察项目每天镇痛由麻醉实施医师负责药液配制及巡视患者。每例患者均有登记表,由麻醉医师记录一般情况,镇痛效果及不良反应如恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等。并以疼痛记录表的形式记录，对患者疼痛强度进行时点描绘，第1日每4一6h评估1次，若疼痛强度变化明显则可于任意时点进行标注，第2日和第3日每8一12h评估1次，跟踪调查至术后第3日，以掌握疼痛变化趋势。
1.5疼痛评定方法用视觉模拟评分法[1](VAS)评估患者疼痛量值,0为不痛,10为最痛。再结合患者对疼痛的主观感觉:包括深呼吸,咳嗽活动受限等情况将疼痛分为四个等级:
优VAS0分、完全止痛;
良VAS1-3分,轻微疼痛,平静时伤口不痛,咳嗽、深呼吸时轻微疼痛;
可VAS4-6分,中度疼痛,平静时伤口轻度疼痛,咳嗽呼吸受限,
差VAS≥7分为最痛,平静时伤口疼痛,需用止痛药。
1.6统计学处理所有数据以x-±s表示,采用卡方和t检验,P<0.05为差异有显著性。
2结果
术后镇痛满意度优121例;良7例;可4例;差3例，镇痛效果不满意增加药量或加其他止痛药。术后疼痛一般在第1日最剧烈，第2日后逐渐减至轻度。
不良反应:无尿潴留,PCA患者均留置尿管。恶心呕吐2例,未出现皮肤瘙痒及其他症状。
3讨论
术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程,其结果对患者术后恢复产生了众多不利影响,也是术后并发症和病死率增多的重要因素,许多术后呼吸循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激性有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应,无疑有利于患者恢复过程,就是说术后镇痛不仅旨在减轻患者术后疼痛而且可以提高患者自身防止围手术期并发症的能力[2]。随着医学科学的发展和护理模式的转变,术后镇痛将成为以人为中心的整体护理模式中的重要环节。
本文采用舒芬太尼给药,舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂,对μ-受体的亲合力比芬太尼（fentanyl）强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应，舒芬太尼有较宽的安全阈范围。大鼠的最低度麻醉的半数致死剂量/半数有效剂量，（LD50/ED50）的比率是25211，比芬太尼（277）或吗啡（69.5）都高。药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使病人能迅速地苏醒。镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到适合于手术的痛觉水平。
本文通过临床观察比较,认为硬膜外给药可达到同静脉给药相同的镇痛效果,且镇痛药用量明显低于静脉给药组。静脉给药是全身用药,经过循环系统透过脊膜、脑膜到达中枢及外周神经系统而起作用,而硬膜外给药属局部用药,药物直接透过硬脊膜到达脊髓神经系统,并主要通过作用于相应脊髓神经节段的阿片受体而起作用。血浆中低浓度的酰胺局麻药有抗炎特性,促进组织愈合,减少伤口感染[3]。
本次观察产妇PCEA伤口疼痛明显减轻,有利于患者平稳渡过手术期,促进机体恢复，改善产妇精神状态,有利于早下床活动和肠功能恢复,减少肠粘连等并发症。剖宫产术后腹部切口疼痛及产后宫缩痛在48h内最明显,严重影响产妇情绪及休息,导致交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加,抑制催乳素分泌,使乳汁分泌减少[4]。同时切口疼痛不利于产妇哺乳,减少母乳喂养的成功率。应用PCEA后,由于减轻了术后疼痛,减少了应激反应,使产妇活动增加,母乳喂养次数增多,有利于早吸吮,增加了乳汁分泌及母乳喂养成功率。
PCSA是利用舒芬太尼的高脂溶性经皮下快速吸收分布于体循环并通过血脑屏障分布于大脑,从而产生全身性镇痛作用。使用皮下注射时,因局部的刺激部分患者不能耐受，影响治疗质量,甚至停用PCSA。有文献显示为减少局部刺激提高术后镇痛质量,可在PCSA组药液每毫升中加入利多卡因10mg,虽然PCSA组患者在注射部位发生红肿,然而均无注射疼痛和触痛等不适[5],需在今后临床中试用,以提高患者术后生活质量。
骨科镇痛经常面临一部分问题,PCA镇痛可使患者获得可靠的止痛效果,减少了医护人员的操作,减轻了患者术后因反复肌肉注射镇痛药造成的痛苦。但并不是所有患者都能达到满意的效果,对止痛效果不明显的要正确评估疼痛程度,积极寻找原因,及时发现潜在或存在的问题,与外科医师共同处理,提高自控镇痛效果的满意度。
【参考文献】
[1]赵俊.疼痛治疗学[M].北京:华夏出版社,1994:29.
[2]李仲廉.临床疼痛治疗学(修订版)[M].天津:天津科学技术出版社,1998:436-437.
[3]王祖谦,邓硕曾?硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用[J]?国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18(5):283-285?
[4]徐红.硬膜外麻醉自控镇痛对剖宫产产妇泌乳功能的影响.中国实用妇科与产科杂志,2000;16(1):44
[5]仲吉英,安健雄,陈雷.芬太尼-吗啡PCSA用于心外术后镇痛疗效的随机对照研究[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):257-259.