耿兴荣黄良平谭明（扬中市人民医院外科江苏扬州２１２２００）
【中图分类号】Ｒ６１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】目的，分析与总结胆囊结石合并肝硬化门脉高压症患者行ＬＣ的临床疗效。为临床医师提供参考依据。方法：对５１例急慢性胆囊结石和合并肝硬化门脉高压症患者行ＬＣ术。对围手术期的处理、手术方式选择、效果等进行分析总结。结果５１例患者全部治愈，无胆道损伤、术后出血、腹腔感染等并发症。住院时间平均１１天。结论：术前行肝功能ｃｈｉｌｄ分级，ＣＴ或ＭＲ了解肝十二指肠韧带血管情况及胆囊病变程度。做好围手术期处理，术中仔细操作，控制出血，加强术后管理，采取ＬＣ术治疗胆囊结石合并肝硬化门脉高压症是安全、可靠的，手术效果好。
【关键词】胆囊结石，肝硬化，门脉高压症，ＬＣ术我市四面环江，位于血吸虫疫区，血吸虫肝硬化门脉高压症发病率较高，而肝硬化患者胆囊结石的发病率逐渐上升，较普通患者发病率高出２－３倍［１］。
而肝硬化患者因存在肝功能异常，门脉高压症，肝门部静脉曲张明显，手术难度高。故肝硬化曾被认为是ＬＣ术的相对禁忌症［２］。但随着手术技术和设备的发展、经验的积累，ＬＣ术治疗胆囊结石合并肝硬化门脉高压症的报道逐渐增多。
本组报告选取我科５１例此病患者行ＬＣ术的病例进行分析。报告如下：一、临床资料１、一般资料选择我科２００９年１月到２０１３年１２月。因胆囊结石合并门脉高压症行ＬＣ术患者５１例。其中男３２例，女１９例。年龄３６岁－８３岁。慢性结石性胆囊炎４０例，急性结石性胆囊炎１１例。肝硬化门脉高压症的诊断根据病史，ＣＴ或ＭＲ、超声、胃镜或上消化道造影、肝功能、血吸虫抗体测验及乙肝病毒标志物检查等结果。并经腹腔腔镜探查见肝脏典型的结构改变和门脉血管迂曲扩张证实。其中血吸虫性肝硬化３９例，肝炎后肝硬化１２例；肝功能ｃｈｉｌｄＡ级４４例，肝功能ｃｈｉｌｄＢ级７例；５例胆囊萎缩。无重度脾功能亢进，无凝血机制障碍，无急性化脓性胆囊炎，无胆囊穿孔及胆总管结石。２、围手术期处理术前常规检查，了解病人各重要器官的功能并优先评估，进行ｃｈｉｌｄ分级，经过Ｂ超及ＣＴ了解肝脏及胆囊情况，查看胆囊大小，胆囊壁的厚度，结石大小，有无胆总管结石，是否适合作ＬＣ。有低蛋白血症给予白蛋白或血浆，有腹水者予—４３２—以利尿，转氨酶及黄疸指数升高者给予降酶、退黄、护肝治疗，有凝血功能异常者必要时可给予凝血因子、血浆、维生素Ｋ的补充。经过治疗后患者术前均达到ｃｈｉｌｄＡ级。３、手术方法采取气管全麻术，头高足低斜位，ＣＯ２气腹压力控制在１０－１２ｍｍＨｇ。一般采取三孔法进行手术，如肝左叶肥大或尾状叶肥大，采取四孔法。采取顺、逆结石方法切除胆囊。而胆囊炎症较重时，可将部分胆囊留在胆囊床。宁浅忽深，避免强行分离胆囊时造成胆囊床出血或胆漏。术毕根据胆囊炎症，腹腔出血及渗出情况，酌情肝下放置腹腔引流，一般术后２４－７２小时拔除。４、术后处理术后严密监测生命体征，加强抗感染，护肝，止血及营养支持治疗。腹水顽固者输白蛋白，合理使用利尿剂，维持水电解质平衡。５、结果５１例患者均治愈。４９例行ＬＣ，其中２例因胆囊萎缩行腹腔镜下胆囊大部切除术。２例中转开腹，原因为胆囊结石颈部嵌顿，胆囊三角区致密粘连，解剖困难。手术时间４９－１００ｍｉｎ，平均５５ｍｉｎ。术中出血２０－８０ｍｌ。住院时间７－１５天，平均１２天。本组有５例ｃｈｉｌｄＢ级患者术后出现一过性腹水及转氨酶增高，经保肝、输白蛋白、利尿等治疗后好转。
二、讨论：胆结石合并肝硬化门脉高压症患者，因肝硬化有特殊的解剖及病例生理改变。ＬＣ的难度和技术明显高于无肝硬化门脉高压症患者。术中易出血，术后肝功能衰竭，顽固性腹水等并发症发生率相对较高。长期以来，此类疾病往往是ＬＣ的相对禁忌症。但我们认为如能注意一下几点，此类患者的ＬＣ术是可行的。１、术前充分准备术前作常规准备，认真全面检查机体重要脏器功能，全面了解患者机体情况。根据ｃｈｉｌｄ分级Ａ级一般不需要做特殊准备。ｃｈｉｌｄＢ级，由于肝脏有一定的储备功能，可采取一些措施，比如，有低蛋白血症者补充蛋白和血浆，有腹水者给予利尿治疗，转氨酶升高或有黄疸者，给予护肝或退黄等治疗，有凝血功能异常者给予凝血因子，血浆，维生素Ｋ的补充。２、ＬＣ术的手术适应症和禁忌症手术适应症为，１、处于肝功能ｃｈｉｌｄＡ级，Ｂ级需经护肝治疗后。２、有症状的胆囊结石。３、急性胆囊炎发作７２小时内，无发热黄疸的患者。４、胆囊隆起性病变。以下几种情况为禁忌症，１、肝功能ｃｈｉｌｄＣ级。２、肝脏萎缩。３、有上消化道出血的患者。４、合并急性胰腺炎者。５、合并胆管炎。６、重度脾亢、凝血机制障碍者。７、胆囊极度萎缩。８、胆囊穿孔或胆肠瘘的患者。３、术中出血的预防及处理由于肝硬化患者因门脉高压导致侧支循环开放，手术操作范围存在较大的曲张静脉。机体凝血功能障碍，脾亢血小板降低，使得防止术中、术后出血成为手术成败的关键。肝硬化患者存在不同程度的腹壁静脉曲张。穿刺前可根据腹腔镜光源产生的腹壁透光性确定穿孔位置，避开腹壁曲张静脉。确保每一个穿刺孔不损伤曲张血管。由于肝硬化有较多的变异血管，在探查胆囊，胆囊三角，胆囊管时，应避开曲张静脉，必要时分离后钛夹夹闭。特别是分离胆囊管时，应最小限度剥离胆囊三角区，切开胆囊三角区时选择胆囊颈部的少血管区，尽量不做浆膜的拉扯和撕脱。胆囊床有点状出血时，先给予出血点周围电凝再行中央出血处电凝止血，多可成功。以免先行中央处止血因反复电凝而致出血处加深扩大范围，止血更加棘手。也可用小块纱布压迫止血一段时间后再作再一步处理。在充分处理胆囊后，如仍有出血点和局部少量渗血可用止血纱布或生物蛋白胶局部喷洒止血。
肝硬化合并胆囊结石行ＬＣ要慎重，但如果病种选择得当，把握好分离处理标准，且对胆囊三角区及胆囊床曲张血管处理得当，对腹腔镜手术有经验者是相对安全的。虽然少数肝硬化患者术后肝功能有一过性损害，但ＬＣ的耐受性则更忧于ＯＣ［３］。
参考文献［１］Ｐｏｇｇｉｏ．ＪＣ，Ｒｏｗｌａｎｄ．ＣＭ，Ｇｏｒｅｓ．ＧＴ．ｅｔａｌ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄｏｐｅｎｃｈｏｌｅｅｙｓｔｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｇａｌｌｓｔｏｎｅｄｉｓｅａｓｅ（Ｊ）．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０００，（２），（４）：４０５－４１１．［２］吴年贵，吴心闫，肝硬化门脉高压征并结合性胆囊炎１０９例，腹腔镜胆囊切除术（Ｊ）。临床误诊、误治。２００２，２２（１２）：５６－５７。
［３］陈刚，２３例肝硬化合并胆囊结石手术治疗的临床分析（Ｊ）。急诊医学。
２０１０．３９（１２）：１５８０－１５８１