庄会轩高宏伟刘霞（吉林省临江市医院吉林临江134600）
【中图分类号】R695【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0330-02
我院于1999年2月～2010年10月间急诊处理腹部、骨盆复合伤伴后尿道损伤27例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组27例，年龄27～60岁，平均44岁。损伤原因为车祸19例，重物挤压8例。伤后有尿意而不能排尿，尿道外口有血迹，均有尿潴留。直肠指检触及前列腺向上浮动7例，触及前列腺尖部与尿道膜部有血肿，局部明显压痛19例。8例试插导尿管未进入膀胱，示指可探及导尿管盘曲于耻骨后间隙，10例尿道造影均见后尿道造影剂外渗，膀胱内无造影剂。根据体征、检查和手术所见，后尿道完全断裂20例，不完全断裂7例。损伤距手术时间5～24小时。
1.2手术方法患者平卧位，下腹正中切口进入膀胱，左手按压膀胱颈，示指插入前列腺部尿道向下推压复位，尽可能达到正常解剖位置且固定局部，右手持F18尿道探子从尿道外口轻轻插入，并在左手示指引导下将导尿管正确插入膀胱内，完成尿道会师。再用硅胶导尿管套入尿道探子尖端退回，将F20的气囊导尿管与硅胶导尿管连接送入膀胱，用丝线将气囊导尿管与膀胱造瘘管连接，防止术后导尿管脱落，注水15毫升向外牵引导尿管，使断离的尿道能有效紧密对端靠拢固定，且能够达到耻骨后止血的目的，尿道外口用纱布结扎并固定。术后用重垂法进行前列腺牵引，导尿管周围贴胶布作为支点，连接牵引绳，通过滑轮，垂重1000克，以保证前列腺膀胱颈不向上移位，牵引过程中阴茎应置于与躯干呈45°位置，以免压迫阴茎阴囊角部位，造成尿道受压坏死。术中应注意吸除耻骨后间隙的血液、尿液及血凝块，切勿分离探查耻骨后间隙；插气囊导尿管时要轻巧、准确，争取一次成功；在示指触及尿道探子时一边用拇指抵压膀胱颈部固定，一边将尿道探子准确插入膀胱内牵引；耻骨后出血多时，在膀胱内的手指持续按压膀胱颈以压迫止血。
患者术后卧硬板床，常规应用抗生素，术后注意保持尿液引流通畅，如有血尿，需用无菌生理盐水持续冲洗膀胱，耻骨后引流一般在术后3-5天拔除，7-12天拔除膀胱造瘘管，牵引重量一般为500～1000克，1000克牵引3天后改至500克牵引4天，4～6周拔除气囊导尿管，恢复正常排尿，坚持定期尿道扩张，若扩张不成功则做二期尿道吻合术或尿道镜冷刀切开术。
2结果
2.1后尿道损伤治愈标准术后3个月排尿通畅，尿道扩张较易通过F16以上尿道探子，测定最大尿流率＞16毫升/秒；无尿道狭窄，无尿失禁，无勃起功能障碍。
2.227例随访8个月～10年，19例排尿通畅，尿道扩张可通过F16以上尿道探子。测定最大尿流率＞16毫升/秒。治愈率为70.4%。术后8例因尿道狭窄行二期手术。3例出现不同程度尿失禁，2例发生阳萎。
3讨论
后尿道损伤是泌尿系损伤中处理的难题之一，因损伤部位处于尿生殖隔以上，耻骨联合之后，且多伴有失血性休克、骨盆骨折，病情危重，手术显露困难，易发生尿失禁、阳萎和尿道狭窄。早期处理是否得当，直接影响疗效及日后治疗。早期急诊处理的方法主要有盆腔血肿清除及两断端尿道吻合术、尿道会师牵引术、单纯膀胱造口术。第一种方法术后阳萎发生率高达50%～60%，尿失禁发生率亦达20%～30%，且有术中加重损伤及盆腔出血的危险，已很少使用。对于伤情严重、血流动力学不稳定的患者，行单纯膀胱造口术是一种较为安全、稳妥的方法。尿道会师牵引术有气囊导管牵引、前列腺尖部与耻骨后骨膜固定、前列腺与盆底部固定及前列腺尖部缝线穿出会阴固定于大腿等方法，各有优劣。我们多采用改良尿道会师牵引术，因其在膀胱内操作，手指按压膀胱颈部能使向上移位的前列腺尿道准确复位，从尿道将气囊导尿管插入膀胱牵引固定，更有助于恢复尿道解剖连续性。本组用此法急诊处理尿道损伤27例后，治愈19例，排尿正常，尿失禁、阳萎的发生率也低。我们体会该方法有如下优点：①在无血的膀胱内操作，术野清楚。②膀胱内抵压固定膀胱颈后尿道，在尿道会师过程中避免前列腺与膀胱向上移位，能压迫止血及挤除尿道损伤处积血。③不探查分离耻骨后间隙，能减少耻骨后出血，更可避免损伤勃起神经。④手术取平卧位，不加重骨折移位和血管神经损伤，手术操作简单，时间短，创伤小。我们通过实践认为，经膀胱内按压膀胱颈前列腺尿道复位固定行尿道会师牵引术是后尿道损伤早期处理切实可行的方法，其损伤小，并发症少，治愈率高。
尿道会师术后导尿管留置的时间对预防尿道狭窄是很重要的，过早拔除导尿管，尿道狭窄的发生率较高。我们认为，在严格控制感染的情况下，导尿管以留置时间较长为宜，创伤严重者可留置6～10周。本组1例患者术后3周出院，留置导尿管3个月拔除，一直排尿通畅，未发生尿道狭窄。尿道会师术拔除导尿管后1周即应行尿道扩张。
参考文献
[1]张元芳.现代泌尿外科和男科学.上海：复旦大学出版社，2003，464.
[2]梅骅.泌尿外科手术学，第二版.北京:人民卫生出版社，2005，564.