华鹏1*刘汝林2王学昌1
（1云南省第三人民医院云南昆明650011；2昆明医学院附一院云南昆明650011）
【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。方法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例。结果临床药师参与临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案，提高了临床药物治疗效果。结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养。
【关键词】临床药师会诊药学监护
1分析药物间相互作用的临床症状
患者应用多种药物，药物间的相互作用引起临床症状异常时，要调整用药，避免进一步损害，同时改善患者的症状。例1，男，46岁，2010年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。临床用药：尼莫地平4mg+5％葡萄糖注射液500mL，iv，qd；2010年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h；2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康唑注射液0.2g，ivgtt，qd，临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)121U•L～，天冬氨酸氨基转移酶(AST)55U•L，一谷氨酰转肽酶(GGT)243U•L～，血尿素氮(BUN)2.1mmol•L～，血肌酐(Cr)35mmolL；给予甘草酸二铵(甘利欣)150mg+5％葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd；2010年12月9日体温开始上升，超过38.5℃；2010年12月11日，血常规：白细胞计数(WBC)2.81×109•L～，中性粒细胞(N)0.627，红细胞(RBC)3.86×109•L～，血小板计数(PLT)269×109•L～。2010年12月11日，临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含有乙醇，头孢哌酮含有四硫四氮唑侧链，应用时，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性。如肝功能出现持续异常，或出现肝毒性临床症状时，均需立即停用。根据患者现没有真菌感染的症状，建议临床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为口服尼莫地平片40mg，q6h，另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。
2对基础性疾病危重患者及时选择用药
患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情好转。例2，女，74岁。2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。血常规：WBC4.2×109•L～，N0.844，RBC2.72×109•L～。肾功能：BUN34.45mmol•L～，Cr580～umol•L～。临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦1.5g+0.9％氯化钠注射液100mL，bid，ivgtt，抗感染疗效不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西林／他唑巴坦4.5g，bid，ivgtt。2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林／他唑巴坦；2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。临床药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见，患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益[1]。建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用。首日给予卡泊净芬70mg，随后50mg，qd，iv。2011年1月20日，透析后，BUN7.0mmol•L～，Cr132umol•L～。痰培养无致病菌生长，2011年1月23日，患者各项指征均好转，出院。
3根据临床症状及时完善用药方案
临床用药单一、局限，临床药师应用充足的药物治疗资源，完善用药方案，达到应有的治疗效果。例3，男，76岁。类风湿关节炎病史20a，5a前诊断为肺气肿，2011年3月19日以慢性阻塞性肺疾病加重入院，患者应用左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，应用沙美特罗替卡松吸入剂，氨溴索30mg，qd，ivgtt。患者症状未见减轻；2011年4月6日，患者胸闷气喘，稍动即喘，双肺可闻及细哮呜音及湿哕音，血气分析：pH7.44，动脉血氧分压(PaO2)82mmHg(1mmHg=0.133kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg。临床药师面临的问题：如何用药更好控制气喘症状。临床药师建议，加强抗感染治疗，可给予亚胺培南／西司他丁(泰能)1g，q8h，iv，大剂量氨溴索能够抗炎，缓解气道痉挛，减轻肺氧化损伤，祛痰，与常规药物合用能够明显提高临床控制率。给予氨溴索90mg，qd，iv，甲泼尼龙80mg，qd，ivgtt。同时加用胸腺肽注射液1.6mg，qd，ivgtt。2d后，患者症状好转，亚胺培南／西司他丁换为头孢哌酮／舒巴坦3g，ql2h；2011年4月11日，根据患者症状甲泼尼龙减量为40mg，qd，ivgtt；2011年4月15日，患者症状进一步好转，停用头孢哌酮／舒巴坦，甲泼尼龙改为20mg，qd，po；2011年4月20日，患者症状好转出院，甲泼龙逐渐减量。例4，男，78岁，陈旧性脑出血，泌尿系感染，2011年5月31日，尿培养出铜绿假单胞菌，阿米卡星耐药，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美洛培南敏感。临床应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ql2h。2011年6月9日，尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)。2011年6月13日，再次尿细菌培养，结果和上次一样。临床药师面临的问题：如何治疗铜绿假单胞菌感染，提高治疗效果。临床药师根据临床症状和患者用药的安全，建议美洛培南0.5g,q8h。2011年6月22日，患者尿常规正常，尿培养无细菌生长，患者症状好转出院[2]。
2006年卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计。我院按照该管理办法的规定，在之前的基础上建立了药师参与临床用药会诊的制度。经过3年多的发展，临床药学室逐渐从1名药师开始探索临床药学融入本院医疗的工作方式开始，发展至今已有6名专职临床药学的药师。本文对2010年1～12月临床药师参与会诊的病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师会诊质量，现报道如下：
4资料和方法
查阅临床药学室2010年1～12月临床会诊登记表和会诊记录单，对于没有回访记录的会诊记录单则根据会诊登记表中记录的住院号，在病案室查阅已出院病历。阅读病历、会诊记录单和会诊登记表，按设计好的调查表进行登记。
5结果
5.1会诊目的
按临床医师要求，会诊目的为商定I类切口预防性使用抗生素治疗方案的病例216例（75.3%），抗感染治疗方案的病例32例（11.2%），推荐替代药物的病例21例（7.3%），药品不良事件判断与救治的病例14例（4.9%），审查药品质量的病例3例（1.1%），药物中毒救治的病例1例（0.5%），具体见表1。
表1要求会诊目的统计表
5.2会诊形式
临床药师参加常规会诊147例，占70%；医务科组织的全院会诊58例，占27.6%；科室要求急诊会诊5例，占2.4%。
5.3会诊科室分布
参加会诊的科室分布见表2。从表2可见，会诊次数较多的科室有神经内科62例，占41.6%；泌尿外科19例，占12.8%；普外科14例，占9.4%；心血管内科10例，占6.7%。
表2会诊科室分布表
5.4患者情况
在需要会诊的患者中，肝功能检测指标出现异常的有21例，肾功能检测指标异常的有19例，肝肾功能均出现异常的2例，合计占28.2%。
5.5会诊前临床经验用药与致病菌的吻合情况
在抗感染治疗会诊方面，所有32例病例在会诊前全部已使用抗感染药物治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[3]判断，其中有22例抗感染治疗的方案与药敏结果相符合，且因给药剂量或用法不规范导致疗效不佳，余下10例使用的抗菌药物抗菌谱与感染菌不相符。
5.6会诊意见采纳情况
临床药师在会诊记录单上所提出的建议，全部被临床采纳的139例，占93.3%;因经济困难、转院或其他原因而部分采纳的6例，占4.0%;未采纳的4例，占2.7%。
5.7患者预后
共有133例患者在会诊后采纳会诊意见并继续治疗超过3天，其中痊愈患者67例，占50.4%;好转40例，占30.1%;无明显变化25例，占19.5%。
6讨论
6.1I类切口预防性使用抗生素治疗方案
临床药师对I类切口预防性使用抗菌药物的常规会诊占75.3%，主要依据卫生部2009（38）号文件和抗菌药物临床应用指导原则，综合患者情况，术前针对I类切口患者有无高危因素，从预防使用抗菌素的时机，术中追加率，术后停药时限，以及药物的选择等环节进行会诊，与医师共同讨论，给出会诊建议，术后逐一回访，及时提醒医师，这样提高了临床1类切口预防使用抗菌素的合理性，建立了临床药师参与临床治疗活动的又一个切入点。
6.2协助制定抗感染治疗方案
从会诊形式看，科室要求临床药师常规会诊的占多数(65.7%)，而医务科组织的全院会诊居第二(31.4%)，会诊目的以清洁切口术前抗生素的预防使用，以及制定抗感染治疗方案为多。这一结果与我院建立了清洁切口术前临床药师会诊制，及与国内开展临床用药会诊的医院具有类似的情况[4,5]。申请药师参与临床用药会诊的科室几乎涉及我院各专业科室，其中以心内科例数较多（456例），心内科是我省重点专科，患者通常有年龄大、基础疾病多、肝肾功能差，由于环境的因素，一旦感染往往是多重耐药菌株，临床医师常常因治疗无明显效果而要求临床药师会诊，以协助抗感染治疗[6,7]。这提示在现阶段药师深入重点专科，协助制定抗感染治疗方案是一个很好的介入临床、熟悉临床的途径，这也为开展临床药学工作指出了一个可行的方向，药师学习并掌握《抗菌药物临床应用指导原则》、《实用抗感染治疗学》等相关书籍，建立抗菌药物临床合理应用保障体系，主动为多重耐药菌感染的患者提供个体化抗感染治疗方案。只有在医疗活动中找准适合自己的位置，临床药师会诊工作才能收到效果，才能打开在病区开展药学服务的突破口。
6.3药品不良事件判断与救治
除抗感染治疗方面的会诊之外，药品不良事件的会诊也占了较大比重。有时患者出现了一些症状、体征，临床医生并不能完全确定究竟是药品不良事件还是其他疾病所致，这时临床医生常申请临床药师会诊并协助作出判断。我们在会诊时发现有部分患者的肝/肾功能检测指标异常可能与使用肝/肾毒性药物相关，我们通常会建议管床医生停用相关药物，同时给出替代药品治疗方案，并提醒管床医生注意观察肝/肾功能检测指标的变化情况。在应对药品不良事件方面，除会诊外我们临床药学室在每一期的《医院临床药讯》中都会公布国家药品不良反应信息通报，同时每年都将汇总本院的药品不良反应，并在医院药讯上通报，提示临床医师注意[8]。
6.4会诊建议采纳情况
我院临床药师会诊中所提出的治疗性建议基本为临床所采纳，接受会诊意见并按会诊意见调整治疗方案的病例中绝大多数被治愈或者好转了（89.5%），该结果也与以往报道[9,10]的情况相似。这说明，临床药师若认真利用药理学、药代动力学等相关专业知识，结合患者实际情况制定最适宜的给药方案，能为临床解决实际问题，建议也容易为临床所采纳。我院临床药学工作虽然才开展3年多，但在临床药师的共同努力下，已在医院抗感染治疗方面树立了一定的学术氛围，所以，当临床科室有疑难、危重、肝肾功能受损或多重耐药菌感染患者时，常会邀请临床药师会诊、商讨救治对策。
7体会
较好的工作模式有利于临床药师融合到临床医护人员之中，组成一个和谐的团队，相互合作，更好地为患者提供药学服务。参加会诊既可以全面地了解临床面临的治疗问题，又可了解医师对药物治疗的思路和需求，临床药师可根据掌握药物资源对药物治疗方案进行整合，发挥更好的临床效果。对会诊病历及时整理，建立以药物治疗为中心的药历，分析用药的原因、疗效和存在的不足，对患者的病情与药物治疗内涵更能深入地掌握。规范化药历的建立不仅是临床药师进行规范化药学服务的具体体现，也使药师对临床不合理用药的干预落到了实处，同时促进临床药学的健康发展。
随着医学水平的不断提高，针对不同患者的具体情况制定个体化的治疗方案必将成为未来医学的常规模式。对药理学、药动学有更深入了解的临床药师在制定个体化给药方案方面具有独特的优势，好好把握这一点，药师开展临床药学服务必将有更大的需求和发展空间。由于国内药学专业技术人才培养方式的原因，使药师对临床知识的所知有限，药师应不断努力学习，同时要面向临床，与临床医师密切联系，了解临床医师需要怎样的药学服务，为合理用药、提高药品质量、达到安全有效的药物治疗作出贡献。
参考文献
[1]招云春，蔡少华，清怡．肺曲霉菌病21例临床分析[J]．军医进修学院学报，2009，30(1)：62-64．
[2]刘微丽，陈爽，陈欢意，等．高龄危重患者继发侵袭性真菌感染34例临床分析[J]．临床误诊误治，2009，22(3)：29-30．
[3]许恒忠、张鉴化学工业出版社(2008-03出版).抗菌药物临床合理应用指南.
[4]王湘玲，郭小兰．89例临床用药会诊资料总结[J].中国药业，2004，13(9)：60．
[5]李松，周舍典，等．102例临床药师参与临床会诊的实践及体会[J]．中国医药导报，2009，6(8):118-119.
[6]葛卫红，袁锁中，赵志刚，王爱国.华法林抗凝治疗临床药师指导手册[M].人民卫生出版社(2009-11出版).
[7]中华医学会.临床诊疗指南:重症医学分册.人民卫生出版社;第1版(2009年1月1日).
[8]王涤非，刘新民，中国医科大学附属第一医院、等化学工业出版社(2011-06出版).全科医生诊疗手册(第2版)[J].
[9]赵二鹏.抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义[J].医院分级管理参考用书,医学继续教育参考用书，湖南科学技术出版社;第1版(2010年1月1日).
[10]黄德财(编者),赵芝蓉.临床药师在医疗质量检查中的作用和地位[J].医院药学内控管理制度.中国医药科技出版社;第1版(2010年8月1日).