（广州医科大学附属第六医院麻醉科广东清远511518）
【摘要】目的：观察腰麻、低位硬膜外麻醉应用于PPH手术麻醉效果的比较。方法：选择接受PPH手术男性患者80例，随机分为S组（腰麻组），E组（硬膜外组），每组60例。记录麻醉后痛觉阻滞平面，分别记录痛觉阻滞不全、牵拉不适、术中低血压、术后尿潴留发生率，以及术后下肢运动神经恢复时间。结果：E组的痛觉阻滞不全发生率明显高于S组（P<0.05），两组的吻合器击发牵拉不适、低血压发生率的差异无统计学意义（P>0.05），E组的术后下肢运动神经恢复时间明显短于S组（P<0.05），E组术后尿潴留发率高于S组（P<0.05）。结论：腰麻在PPH手术中应用的麻醉效果优于硬膜外麻醉，但尿潴留发生率也高于硬膜外麻醉。
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）26-0130-02
吻合器痔上粘膜钉合术（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH）是AntonioLongo教授于1993年提出的一种将齿状线以上2～3cm的直肠粘膜及粘膜下层组织切除并完成两断端吻合，使脱垂的痔组织向上悬吊以恢复其正常解剖位置的手术方法[1]。姚礼庆教授2000年将该项技术引入国内[2]，并得到广泛开展。该术式对肛门肌松要求较高，术中可能发生吻合器击发而引起严重的迷走神经反射[3]，本研究旨在探讨该术式最佳的麻醉方式。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究经医院伦理委员会批准，实验前告知患者有关试验内容及可能出现的风险，并签署知情同意书。选取广州医科大学附属第六医院胃肠外科2014—2016年接受PPH手术80例男性病人，年龄25～65岁ASAⅠ～Ⅱ，19<BMI<30，无腰腿痛和穿刺点感染等椎管内麻醉禁忌证，无心血管、呼吸系统等疾病。按随机数字表法分成2组，每组40例。
1.2麻醉方法
患者术前均禁食6h、禁饮2h，入室后常规开放上肢静脉通路，连接多功能监护仪，监测无创平均动脉压（MAP）、Ⅱ导联心电图（ECG）、指尖血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。病人的麻醉实施体位均取左侧卧位，以穿刺点为中心常规消毒铺巾。S组（腰麻组）以L3/4为穿刺点，使用腰麻针穿刺至蛛网膜下腔，回抽见脑脊液后向头端注入0.5％罗哌卡因2.5ml，注射时间为15秒；E组（硬膜外组）以L3/4为穿刺点，硬膜外针穿刺至硬膜外腔，向头端置硬膜外导管4cm，并给予试验剂量1.5%利多卡因5ml，平卧5min后，如无阻滞平面异常扩散，经硬膜外导管单次推注1.5%利多卡因15ml。麻醉平面稳定后，所以病人均给予咪达唑仑3mg，帕瑞昔布钠40mg；术中如出现低血压（90/60mmHg），静注麻黄碱15mg纠正；心率低于50次/分时，给予阿托品处理；患者出现疼痛反应及牵拉反应时，静注舒芬太尼6ug，如果仍不能满足手术要求，麻醉方式更改为气管插管全身麻醉。所有病例均由两位操作技术水平相近的副主任医师担任术者，使用相同的手术器械和耗材。
1.3观察指标
记录麻醉后痛觉阻滞平面，分别记录痛觉阻滞不全、牵拉反应、术中低血压、心动过缓和术后尿潴留的发生率，记录术后下肢运动神经恢复时间，术中记录入室、麻醉后20min、切皮、击发吻合器时的生命体征（MAP、HR）。
1.4统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
80位入选病例均顺利完成手术，无严重的手术或麻醉并发症出现。
2.1一般情况
两组患者的年龄、BMI（体重指数）、手术时间、补液量的差异无统计学意义。见表1。
3.讨论
支配肛周皮肤感觉的神经主要发自S2～4；直肠和结肠则受交感神经和迷走神经的双重支配，交感神经由胸腰段（T11～L3）脊髓侧柱发出，分布到直结肠肌层和黏膜；降结肠和直肠的副交感神经受S2～4支配，结肠左曲以上副交感神经直接进入中枢延髓，受延髓支配[4]。因此，PPH手术切皮时，S2～4必须已被阻滞；击发吻合器时，阻滞平面则必须达到T12～L1水平。有研究表明，硬膜外单次推注临床剂量的局麻药，阻滞效果优于分次推注[5]，术前使用咪达唑仑可有效抑制PPH术中击发吻合器时引起的牵拉反应[6]。本研究结果表明，低位硬膜外阻滞（L3/4）与腰麻的麻醉平面无明显差异，虽然阻滞不全和牵拉反的发生率高于腰麻组，但差异无统计学意义。以往研究表明[7]，腰麻后尿潴留的发生率高达20～30%，与本研究结果相符，E组的尿潴留发生率明显低于S组，其原因可能是E组所使用的局麻药为1.5%利多卡因，神经功能恢复迅速，而S组使用的是长时效局麻药罗哌卡因。
本研究结果可得出以下结论：低位硬外麻醉采用单次推注临床剂量的中时效局麻药以及术前联合镇静药应用于PPH手术，其麻醉效果并不劣于腰麻，且术后尿潴留发生率更低，有利于病人术后恢复。
【参考文献】
[1]LongoA.Treatmentofhaemorrhoidaldiseasebyreductionofmucosalandhaemorrhoidalprolapsewithacircular-suturedevice:anewprocedure[C]//Proceedingsofthesixthworldcongressofendoscopicsurgery.MonduzziEditori,Rome.1998:577-784.
[2]姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11(1):10-12.
[3]赵紫玲，陈文平，王兴华，等.麻醉选择在预防PPH术中迷走神经反射的意义[J].结直肠肛门外科，2007，13(3):154-155.
[4]姚泰主编.生理学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002.439-443
[5]杜健儿，邓小明.联合椎管内麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面的机制研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16(5):233-234.
[6]肖胜华，黄海斌，赵冬生，等.咪达唑仑在预防吻合器痔上黏膜环切术中迷走神经反射的应用[J].实用医学杂志，2011，27(21):3953-3955.
[7]高晓秋，马武华，王心田，等.小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J].广东医学，2007，28(2):277-279.