（1徐州医科大学附属宿迁医院急诊中心江苏宿迁223800）徐州医科大学附属宿迁医院神经内科江苏宿迁223800）南京医科大学附属脑科医院神经内科江苏南京210029）
【摘要】目的：探讨血同型半胱氨酸（HCY）与慢性主观性头晕(SCD)患者焦虑抑郁情绪的关系及其在该病中治疗意义。方法：选取34例患者及30例对照者为研究对象，检测血HCY水平，评估受试者者的头晕程度、生活质量及焦虑抑郁情绪，并分析血HCY水平与头晕程度、生活质量及焦虑抑郁情绪之间的关系。随后，通过甲钴胺降低血HCY水平，并与传统的抗焦虑抗抑郁治疗，分析甲钴胺对SCD患者的治疗效果。结果：（1）SCD患者血HCY水平、焦虑抑郁评分明显高于健康对照，生活质量明显低于健康对照；（2）SCD患者血HCY水平与头晕严重程度、焦虑抑郁评分呈正相关，与生活质量负相关；（3）通过甲钴胺降低血HCY水平后，与传统的抗焦虑抗抑郁治疗相比，患者头晕程度、生活治疗及焦虑抑郁情绪改善更加明显。结论：本研究首次从生化改变方面研究SCD的发生发展及治疗。本研究结果提示血HCY是导致CSD患者症状持续的重要因素，降低血HCY是促进CSD患者症状改善的重要措施。血HCY是临床上治疗SCD患者重要的监测指标及治疗靶标。
【关键词】同型半胱氨酸；慢性主观性头晕；焦虑；抑郁；甲钴胺
【中图分类号】R395【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）36-0233-03
随着现代社会的飞速发展，人们生活水平大大提高的同时，工作、生活节奏不断加速，社会竞争不断加剧，各种疾病不断滋扰，头晕成为最常见的不适症状之一。无论是躯体疾病（如梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、后循环缺血、高血压病、贫血等）引起的头晕，或是精神因素（如植物神经功能障碍、神经官能症、睡眠障碍等）引起的头晕，均因上述原发疾病持续存在或反复发作、治疗依从性差等，约2/3的头晕患者迁延不愈，并发焦虑抑郁情绪，最终转变为慢性头晕，给患者生活质量及工作能力造成极大的干扰。这时患者只能描述一种模糊的感觉（包括慢性头晕、头部紧箍感、地板上升和下降感等）[1]。经过不断研究和总结，美国Staab团队将这类原发于焦虑抑郁等精神因素（占93%）或由躯体疾病演化而成（占7%）的慢性头晕称作慢性主观性头晕（ChronicSubjectiveDizziness,CSD），在随后的基础研究及临床实践中得到了广泛证实，并获得了国内外一致认同[2]。流行病学调查显示：CSD患者的年龄范围为青春期到老年期，随着年龄增大，CSD发病率逐渐升高，且CSD症状在30岁以上人群中最为典型最为严重，而该年龄段是社会及家庭发展的中流砥柱[3]。因此，减少并控制CSD刻不容缓。
血同型半胱氨酸（HCY）作为心脑血管病的独立危险因子[4]，近年大量文献报道，它的升高（即高HCY血症）与多种精神疾病如卒中后抑郁、抑郁症、广泛性焦虑、精神分裂症、创伤后应激障碍等疾病的发生发展也存在着密切联系[5-7]。然而，血HCY与慢性主观性头晕患者伴发焦虑抑郁的关系及其治疗意义尚未得到证实。本研究通过检测CSD患者的血HCY水平探讨其与CSD患者伴发焦虑抑郁之间的关系，并通过控制血HCY水平探讨其在CSD患者中的治疗意义。
1.资料与方法
1.1研究对象
CSD患者纳入标准：（1）符合Staab和Ruckenstein所提出的CSD诊断标准；（2）年龄18～65岁，性别不限，初中及以上文化程度；（3）研究前3个月内未使用过任何精神类药物；（4）血压均在正常范围，血常规、心电图、电测听、磁共振血管成像、头颈部血管多普勒超声及前庭功能等检查均无明显异常；（5）受试者签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。对照组纳入标准：同时段及同年龄段内，既往无心脑血管疾病，无精神或心理疾病，行动自如，且签署知情同意书。
排除标准：（1）严重脑器质性疾病，如痴呆、癫痫、脑卒中等；（2）严重躯体疾病，如严重颈部疾患、心力衰竭、肾功能不全、严重的出血性疾病、恶性肿瘤等；（3）重性精神疾病，如精神分裂症、躁狂症、偏执性精神障碍等；（4）活动性或目前正在发作的神经耳科疾病，如前庭神经炎、良性位置性眩晕、后循环缺血等；（5）有药物、酒精依赖或滥用史；（6）妊娠或哺乳妇女。
CSD诊断标准：（1）持续性非旋转性头晕或主观性平稳失调(≥3个月)，至少包括1项下述症状，头昏；头沉；失平衡感；自觉脑内容物在旋转，但视野中的物体并无转移；感觉脚下的地面在移动；感觉自己与环境分离；（2）对运动高度敏感，持续对自身运动或环境中物体的移动高度敏感(≥3个月)；（3）视觉性眩晕，在有复杂视觉刺激的环境中或完成精细的视觉任务时症状加重；（4）经评估，无活动性内科、神经科或耳科疾病，无明确导致头晕的治疗或药物，既往可有导致真性眩晕发作或共济失调的疾病，但病因已解除；（5）头部的神经影像学检查正常；（6）平衡功能检查正常或非特异性异常，但不足以作出诊断。
1.2分组
按照上述纳入标准及诊断标准，选择2016年6月—2017年6月在南京脑科医院神经科反复就诊或住院，且符合上述标准的CSD患者34例。并选择同期住院的患者健康家属或体检者为对照组，共收集30例。收集所有受试者的一般病史以及清晨空腹血，并完成以下量表评估：眩晕残障程度评定量表(DHI)评估受试者症状的严重程度，简明健康调查问卷(SF-36)评估受试者的生活质量,汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估受试者所伴发的焦虑症状，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估受试者所伴发的抑郁症状。
随后将34例CSD患者随机分为两组，对照组给予舍曲林+劳拉西泮，研究组给予甲钴胺+舍曲林+劳拉西泮治疗。随访总计8周，并分别于第4周、第8周留取清晨空腹血并给予DHI、SF-36、HAMA、HAMD等量表测评。
1.3评估方法
DHI评估方法：量表由25个问题组成，分别以总指数及情感、功能和躯体4个指标进行评定，每项问题均有3个答案，分别为“是、有时、无”，计分为“4、2、0”，0分代表眩晕疾病对患者无影响，总分为100分，得分越高，说明眩晕对患者影响程度越重。DHI分级标准：0～30分提示轻微障碍，31～60分提示中等障碍，61～100分提示严重障碍。
简明健康调查问卷(SF-36)：该量表评估了包括生理机能(SF-1)、生理职能(SF-2)、躯体疼痛(SF-3)、一般健康状况(SF-4)、精力(SF-5)、社会功能(SF-6)、情感职能(SF-7)以及精神健康(SF-8)等8项内容及总体健康状况。项目得分=（实际得分-可能最低分）/(可能最高分-可能最低分)*100。
汉密顿焦虑量表(HAMA)：共14个项目，0(无症状)～4(极重)级计分。按照全国精神科量表协作组提供的资料，总分＞7分，可能有焦虑；总分＞14分，肯定有焦虑；总分＞21分，有明显焦虑；总分＞29分，可能为严重焦虑。本研究将≥8分归为可疑焦虑。
汉密顿抑郁量表(HAMD)：共17个项目，0(无症状)～4(极重)级计分。按照Hamilton的划分，总分＜8分为正常，8～19分为可疑或轻度抑郁，总分≥20分为中重度抑郁。本研究将≥8分归为可疑抑郁。
1.4治疗方法
两组患者均用舍曲林(辉瑞制药有限公司生产，商品名：左洛复，片剂，50mg/片)，口服治疗，开始时剂量为25mg/d，为减少患者胃肠道不良反应，建议患者餐后服用，并且缓慢加量，根据患者头晕症状的改善程度，1～3周后剂量调整为100mg/d；所有入组患者均合并苯二氮卓类药物协同治疗，本次研究均选用劳拉西泮片(湖南洞庭药业股份有限公司生产，片剂lmg/片)，口服治疗，开始并维持剂量为1mg/晚，在二个月内，缓慢减量，直至停药。研究组合并使用甲钴胺（卫材药业有限公司生产，商品名：弥可保，片剂，500ug/片），口服治疗，开始并维持剂量为500ug，每日三次。
1.5统计方法
计量资料用均数±标准差（x-±s）表示。采用SPSS13.0软件进行统计。CSD患者血同型半胱氨酸水平与受试者严重程度、焦虑抑郁程度等之间的相关性检验采用Pearson分析。计数资料的比较采用卡方检验，计量资料的比较采用t检验。以0.05为检验水准，P＜0.05认为差异具有显著性。
2.结果
2.1一般资料
CSD患者总计34例，其中男18例，女16例；平均年龄41.31±12.28岁；平均病程5.52±2.86月。对照组总计30例，其中男15例，女15例；平均年龄45.72±16.54岁。两组之间一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
2.2健康对照与CSD患者的血HCY水平、生活质量、情绪状态
与健康对照的空腹血HCY相比(8.8±1.2umol/L)，CSD患者的空腹血HCY水平为14.9±3.3umol/L明显升高，差异有显著意义（P＜0.01），提示CSD患者的血HCY存在升高，见表1。
对受试者生活质量进行评估是通过简明健康调查问卷(SF-36)实现的。我们发现：除躯体疼痛外，CSD患者在其他7个项目的得分均低于健康对照（均可见P＜0.05或P＜0.01，见附表2），提示CSD患者生活质量明显降低，但长期头晕不会引发明显躯体疼痛感。
通过量表对所有受试者进行焦虑、抑郁评估。我们发现：CSD患者的焦虑评分、抑郁评分均高于健康对照（均可见P＜0.01），提示CSD患者存在明显的情绪障碍。
2.3血HCY水平与病程、程度、生活质量、情绪状态的关系
如表1所示，通过Pearson相关性分析我们发现：血HCY水平与头晕病程、症状严重程度、焦虑抑郁评分呈正相关（均可见P＜0.05）。同时，血HCY水平与SF-36评估中的生理机能、生理职能、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等方面（除躯体疼痛之外）均存在明显的负相关（均可见P＜0.05或P＜0.01）。
2.4治疗4周后血HCY水平及其与头晕程度、生活质量、情绪状态的关系
对CSD患者进行4周的不同治疗后，复查患者的空腹血HCY水平以及头晕程度、生活质量、情绪状态。我们发现：经过上述治疗后，患者的头晕程度评分、焦虑抑郁评分出现了一定程度的下降（P＜0.05，表3），生活质量得到提高（P＜0.05，表4）。而且，与对照组（舍曲林+劳拉西泮组）相比，研究组即甲钴胺+舍曲林+劳拉西泮组患者在焦虑抑郁评分、及生活质量评分方面改变更加明显（P＜0.05，表4）。
同时，经过甲钴胺治疗4周后，与对照组相比，CSD患者血HCY水平出现明显下降（P＜0.05，表3）。而且，通过相关性分析，我们仍然能够发现：血HCY水平与症状严重程度、焦虑抑郁评分呈正相关，与SF-36评估的8项均呈负相关P＜0.05，表3及表4）。
3.讨论
近几年，血HCY与心脑血管病的发生发展备受瞩目[4]，与精神疾病如抑郁症、广泛性焦虑、精神分裂症、创伤后应激障碍的关系也得到了国内外的广泛关注。值得注意的是，慢性疾病患者通常伴随一系列的情绪障碍，如紧张、焦虑、抑郁等。CSD则是临床常见的慢性疾病之一，患者常因长期头晕导致生活质量严重下降，饱受疾病折磨[3,8]。CSD的症状持续往往与焦虑抑郁因素有关，长期头晕久治不愈导致情绪障碍进一步加重，加之用药的不规律性，加重头晕症状[1,3]。目前抗焦虑抗抑郁被推荐为治疗慢性主观性头晕的一线方案，但剂量需滴定、起效缓慢、疗效不能持续成为患者中断治疗的重要原因[9-11]。这提示，在CSD患者症状发生发展中存在其他需改变的因素，而且到目前为止，国内外没有从生化角度研究CSD患者症状维持的报道。因此，本研究假设血HCY通过影响焦虑抑郁情绪促进CSD患者的头晕症状，而降低血HCY水平有利于CSD患者症状的改善及控制。
本研究发现：在CSD患者中，慢性严重的自觉头晕、伴发的明显焦虑抑郁均导致患者生活质量明显下降，这与最近对CSD患者临床观察的结果符合[12]。同时，CSD患者血HCY水平出现明显升高，且与患者的头晕严重程度、焦虑抑郁程度呈正相关。由于自觉头晕是CSD患者的核心症状，而焦虑抑郁是维持CSD患者头晕症状的关键因素。因此，可以推测血HCY升高是维持CSD患者焦虑抑郁情绪，进而维持患者头晕症状的重要因素。
甲钴胺可通过催化转甲基反应促使血HCY分解为蛋氨酸，从而降低血HCY水平[13]。为了进一步验证血HCY在CSD患者症状的关系，我们研究了CSD患者除传统抗焦虑抗抑郁治疗之外加用甲钴胺治疗后的疗效。结果证实：使用甲钴胺治疗后，患者的血HCY水平出现明显下降，而且治疗时间越长，血HCY水平下降越是明显。随着血HCY水平明显下降，CSD患者的头晕、焦虑抑郁情绪及生活质量得到了明显的改善，比传统的抗焦虑抗抑郁治疗更加明显。这些结果一方面进一步证实了血HCY与CSD患者的头晕、焦虑抑郁情绪等症状的维持密切相关，另一方面亦提示降低血HCY可有助于促进CSD患者症状的改善。
综上所述，本研究提示血HCY是导致CSD患者症状持续的重要因素，降低血HCY是促进CSD患者症状改善的重要措施。由于血HCY检测已基本在所有医院普及，而甲钴胺已在临床上得到了广泛的应用，而且价格低廉，具有良好的安全性。本研究是国内外首次从生化改变方面研究SCD的发生发展及治疗，研究结果为临床上CSD患者治疗方案制定及治疗效果监测提供了重要的参考。
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