张琼琳
（上海中医药大学附属龙华医院ICU200032）
【中图分类号】R151【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）09-1203-01
肠内营养(EN)支持疗法是危重患者治疗的重要环节，营养支持的目的是给予人体足够的能量和各种营养索，满足机体的需要，维持体重，纠正负氮平衡，从而为促进患者康复起到良好的作用.尽早对危重病人进行肠内营养（EN）支持，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，并有助于改善肠粘膜的结构和功能，维持肠道完整性，预防应激性溃疡［1］。现收集我科(中心ICU)2009年11月一2011年8月40例持续肠内营养(EN)支持实施过程中的护理经验与体会总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料共收集病例40例，其中男21例，女19例；年龄51岁～87岁。脑血管意外8例，重症胰腺炎1例，药物中毒、心肺复苏术后8例，慢性阻塞性肺疾病15例，感染性休克8例。所有病例均鼻饲营养支持。
1．2方法发病后肠鸣音恢复且无肠内营养支持禁忌者，选用适当型号的硅胶胃管鼻饲流质饮食，从胃管内滴人瑞代500ml／d～1000ml／d，开始速度50ml／h，病人能耐受。则可加速，最终速度为100ml／h～120ml／h。
1．3结果40例患者各种营养指标均有所改善。但在滴注营养液过程中有3例出现腹泻，其中1例伴恶心，经调低营养液浓度及滴注速度后缓解。高血糖症2例，低血糖症1例.
2护理
2．1留置胃管前的护理对于清醒的病人，做好心理护理是置管能否成功的关键之一。置管前，要做好解释安慰工作，讲明置管的目的及优点，取得病人的理解、配合。18例意识清楚的病人1次插管成功16例，成功率93％。11例病人意识呈昏迷状态，不能配合做吞咽动作，发生插管困难4例，发生率37％。
2．2留置胃管中的护理常规插胃管法选择粗细适宜的硅胶胃管，用液状石蜡润滑胃管预计的插人长度，当胃管插到会咽部时指导病人做吞咽动作，如是昏迷病人，操作者左手将病人头部托起使下颌靠近胸骨柄。以增大咽部通道的弧度，有利于胃管插入到预定的长度。证实胃管已在胃内。由于贲门处于半开放状态。插管时插深8cm～10cm［2］，使胃管接近幽门部，有效地减少了鼻饲反流的发生。由于胃管对咽喉部的刺激和压迫而导致病人的不适，特别是烦躁、意识不清的病人不能配合鼻饲治疗常自行拔出胃管，再加上部分病人咳嗽频繁，很容易将胃管呛出，这不仅增加病人反复插管造成鼻腔、食管、胃黏膜的刺激损伤所带来的痛苦和经济上的负担，还会增加误吸的危险。因此在进行各项护理操作时防止喂养管的脱出，一是要妥善固定好导管；二是每班要检查导管置入深度，防止管道脱出、移位,对于清醒的病人还要做好宣教和解释工作。
2．3留置胃管后的护理进行EN时，要随时听取病人的感受、了解其心理需求，并告之营养改善与病情好转的一致性，使病人处于良好的心理状态。鼻饲前取合适的体位,鼻饲时病人保持平卧位常是引起误吸的主要危险因素之一，因此我科采用鼻饲时和鼻饲后半小时到lh病人保持抬高床头30°～45°的方法，这样能有效地防止胃内容物反流。
2．4营养液滴注时的护理肠内营养液应遵循容量从少到多、浓度从低到高、速度由慢到快的原则因此根据病人的病情及营养状况及时做好调整。而营养液的温度应保持在38℃～40℃，滴注过程中。在靠近胃管的输液管端使用输液加温器加温，以确保营养液的温度，能有效减少腹泻的发生。由于EN液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长繁殖的良好培养液，一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起病人腹痛、腹泻等肠道感染症状，从而影响EN支持的顺利实施。故在稀释或配制EN液时，应使用无菌注射器及无菌蒸馏水。严格执行无菌操作，输注管每24h更换。每瓶营养液（500ml）悬挂输注时间<8h。营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于冰箱内（2-10℃）保存，并在24h内使用。鼻饲前后用20mL温开水冲洗管道，鼻饲过程每4h～6h冲洗1次。药片碾成粉末完全溶于水后方可从鼻胃管注入，这样可以减少堵管。
2．5监测胃残余量每次鼻饲前确定胃管在胃内回抽胃内容物以确定胃残余量，胃残余量过多会增加反流和误吸的危险。如胃潴留超过150ml。，报告医师，必要时减慢速度或暂停鼻饲。同时配合服用促进胃动力药。如多潘立酮等。
2．6加强口腔护理为了保持口腔清洁、舒适，每日进行口腔护理2次清醒病人经常漱口，减少口腔内细菌下移引起的吸入性肺炎和腹泻。
3讨论
“只要肠道功能存在，就应该应用肠内营养”的临床营养观点已被临床广泛接受，临床营养模式已由肠外营养为主转为肠内营养为主。危重患者的早期肠内营养在临床上可作为严重代谢紊乱、预防应激性溃疡、感染及肠衰竭的一种治疗手段［3］。EN符合正常生理，既能真正实现从门脉系统供给营养底物，又能满足肠道黏膜的营养需要。有研究表明肠道黏膜的营养30％来自于动脉血液供应，70％来自于肠内营养物质［4］。
总之，EN的成效取决于营养输注途径与方法的选择适当。否则，可影响病人的耐受性及产生不良的并发症［2］高质量的护
和严密的观察，则将并发症降低到最低限度，保证EN支持的顺利进行，从而提高病人生存质量。
参考文献
[1]金仙妹，王海燕，王美娟等.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J]．中华护理杂志,2002.37(7):485-487.
[2]赵晓辉,刘晓联,阎书展．老年卧床病人不同鼻饲方法的研究[J]．实用护理杂志，2003．19(10)：11—12．
[3]李瑞红,李德春．空肠管与鼻胃管在危重病患者早期肠内营养的应用比较[J]．中国医师进修杂志，2006．29(5)：48—51．
[4]黄晓曦,王兴鹏．重视重症胰腺炎患者肠内营养治疗[J]．临床消化病杂志，2006．18(1)：15—17．