杨朝坤吴远林沈长军解少强王徽李泽伟周洋刘金鑫
（宜宾市第二人民医院胸心外科四川宜宾644000）
【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0031-01
【摘要】目的探讨电视胸腔镜辅助单向式肺叶切除术的方法和经验。方法全组早期周围型肺癌及肺部良性病变患者42例，电视胸腔镜辅助小切口单向式肺叶切除术15例，全胸腔镜单向式肺叶切除术27例。结果手术顺利，平均手术时间204min，平均手术出血量272ml，无中转开胸，无围手术期死亡或严重并发症，全胸腔镜单向式肺叶切除术术后恢复更快。结论早期周围型肺癌及肺部良性病变的外科治疗方法中，电视胸腔镜辅助单向式肺叶切除术的应用是安全可行的，全胸腔镜单向式肺叶切除术创伤更小，恢复更快。
【关键词】早期周围型肺癌肺部良性病变胸腔镜单向式肺叶切除术
90年代初期，电视胸腔镜开始应用于胸内疾病的诊断和治疗，经过了将近20年的发展已经成熟并逐渐被接受，胸腔镜肺叶切除术主要包括胸腔镜辅助小切口肺叶切除术、全胸腔镜肺叶切除术大类，2008年刘伦旭等［1，2］提出单向式全胸腔镜肺叶切除术这一概念，我院2009年5月～2012年5月应用单向式肺叶切除术理念，实施胸腔镜辅助单向式肺叶切除术42例，现将结果报道如下。
一、对象与方法
1.对象:42例中，男26例，女16例；年龄17～67岁，平均51岁；周围型肺癌29例，肺部良性病变13例；右肺上叶切除13例，右肺下叶切除6例，右肺中叶切除8例，右肺中下叶切除1例，左肺上叶切除8例，左肺下叶切除6例；全胸腔镜单向式肺叶切除术27例，电视胸腔镜辅助小切口单向式肺叶切除术15例。
2.方法:采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，健肺单肺通气，患者上肢前举、固定于托手架上，先于腋中线第7肋间隙做1.5cm切口，置入胸腔镜(30°镜)探查胸腔有无黏连及黏连程度，肺部病变的部位、大小、肺门及纵隔淋巴结肿大等情况。
2.1胸腔镜辅助小切口单向式肺叶切除术：患侧第4肋间腋前线至腋后线之间8～10cm辅助小切口，第9肋间腋后线1.5cm副操作孔，辅助小切口使用小儿肋骨撑开器撑开肋骨，用吸引起从副操作孔置入卵圆钳或钝头吸引器辅助主刀操作，在直视与屏视结合下进行探查、分离、止血、缝合等操作，主要以电凝钩为主、配合吸引器及腔镜手术器械操作，必要时用常规手术器械或用手伸入胸腔配合操作。手术处理采取由表及里、由浅及深单方向推进;最后处理肺裂。切除中、上叶采用由前向后单方向推进;切除下叶采用由下向上单方向推进。术者位于患者前方，如右上肺采用右上肺静脉→肺动脉尖前支→右上叶支气管→肺动脉后升支→肺裂处理顺序;右中叶采用右中肺静脉→右中叶支气管→右中肺动脉→肺裂的处理顺序;右下肺采用右下肺静脉→右下叶支气管→右下肺动脉基底干→肺裂的处理顺序;左上肺采用了左上肺静脉→左上叶支气管→左肺动脉分支(前支、后支、舌叶支)→肺裂的处理顺序;左下肺采用了左下肺静脉→左下叶支气管→左下肺动脉的处理顺序[1]。血管的处理即先以4号丝线带线牵拉，然后用腔镜切割缝合器离断血管，肺动脉小分支采用近端丝线结扎一道，然后以2个hemolock结扎后在hemolock之间切断动脉;处理支气管时使用7号丝线带线牵拉，然后用腔镜切割缝合器离断支气管；处理肺裂时，肺裂发育好者用电凝烧灼法离断，肺裂发育不良者用腔镜切割缝合器离断。充分止血后，胸腔注水检查支气管残端有无漏气，余肺膨胀良好与否。手术完毕放置胸腔引流管，常规关闭切口。
2.2全胸腔镜单向式肺叶切除术：患侧第3或4肋间腋前线处3～4cm主操作孔，第9肋间腋后线1.5cm副操作孔，用吸引起从副操作孔置入卵圆钳或钝头吸引器辅助主刀操作，在屏视下进行探查、分离、止血、缝合等操作，主要以电凝钩为主、配合吸引器及腔镜手术器械操作。手术处理方法同胸腔镜辅助小切口单向式肺叶切除术。
二、结果
全组手术顺利，15例胸腔镜辅助小切口手术中，其中7例为全胸腔镜单向式肺叶切除实施过程中由于种种原因手术进行困难，术中改为胸腔镜辅助小切口手术，无中转开胸，平均手术时间204±51min，平均手术出血量272±173ml，术后平均住院日9.4±2.2d，无围手术期死亡或严重并发症，术后均恢复良好出院，全胸腔镜单向式肺叶切除术术后恢复更快。
三、讨论
在胸腔镜单向式肺叶切除术实践操作中，我们体会到，初期实践者采取胸腔镜辅助小切口并加一副操作孔为宜，术者可用直视结合屏视逐渐培养全胸腔镜单向式肺叶切除手术的思维方式，并从中体会全胸腔镜单向式肺叶切除术的操作方法，增加医疗安全性。在胸腔镜辅助小切口单向式肺叶切除术方面:切口选择和器械选择无特殊要求，即使在双肺通气情况下仍然可以完成操作，其技术要求没有全胸腔镜单向式肺叶切除术高，在屏视下操作困难时可结合直视并可用手伸入胸腔辅助操作，且用吸引起从副操作孔置入卵圆钳或钝头吸引器辅助主刀操作，使手术进行更加安全顺利，关键是辨别清除肺门组织结构，尤其是切缝支气管前必须嘱麻醉师鼓肺判断后再进行切割。
全胸腔镜单向式肺叶切除术需注意以下几点：(1)病种选择[3,4]：选早期周围型肺癌及肺部良性病变为主，且胸腔无明显粘连及肺门无明显肿大淋巴结者为佳，病肺体积较大者需谨慎考虑。（2）手术切口的选择方面：观察孔选在第7肋间腋中线稍前，对于肺门部结构的显露较清楚，且观察空间大；主操作孔选择第3肋间(上叶切除)或4肋间(中、下叶切除)腋前线稍前，方便以更近的距离处理肺门结构组织；副操作孔选在第9肋间腋后线稍后，可以更舒适的角度对上、中叶肺血管及支气管进行钳闭和切割处理。(3)处理顺序：肺叶切除均可按照肺静脉、支气管、肺动脉及肺裂组织顺序依次处理，上叶切除处理顺序可根据肺动脉尖前支与上叶支气管的关系作出适当调整。（4）肺门结构组织处理方法：电凝烧灼力量方向背离肺门，游离血管时尽量在血管鞘膜表面游离，血管游离间隙大且不易出血，便于使用腔镜切割缝合器进行切割，而小的肺动脉血管分支可以使用生物夹或钛夹进行处理；游离支气管是不宜游离过于干净且距离不宜过远，支气管残端不宜过长，便于改善支气管残端的血供，切记切割支气管前需鼓肺辨别；切割肺裂组织时注意不要损伤其余肺组织。（5）手术器械的准确选择和熟练使用：我们使用腔镜卵圆钳经副操作孔牵拉肺、显露肺门结构，钝头吸引器配合电凝钩解剖肺静脉、肺动脉、支气管，更重要的是必须熟练使用腔镜切割缝合器，且必须按照组织结构的厚度选择钉仓的类型，避免血管出血及支气管、肺组织漏气现象发生。（6）术中意外情况处理：术中遇小出血，用吸引器侧壁轻压或用钛夹夹闭止血即可，若遇大出血及肺门结构不清等情况，需延长主操作孔为辅助小切口按传统方法继续实施手术为安全。
总之，胸腔镜辅助单向式肺叶切除术治疗早期周围型肺癌和肺部良性病变技术上安全、可行，全胸腔镜单向式肺叶切除术创伤更小，恢复更快，值得推广，但技术要求高，尚需在实践工作中不断完善。
参考文献
[1］刘伦旭，车国卫，蒲强，等．单向式全胸腔镜肺叶切除术[J]．中华胸心血管外科杂志，2008，3:156-158．
[2］LiuL，CheG，PuQ，etal．Anewconceptendoscopiclungcancerresection:single-directionthoracoscopiclobectomy[J]．Surgoncol，2010，19:71-77．
[3]刘汉云，张自正，梁锦崧，等．单向式胸腔镜肺叶切除术在周围型肺癌手术中的应用［J］．中华临床医师杂志，2011，5(22):6826-6827．
[4]刘伦旭，车国卫，王云，等．电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1):29-31.