绽永华（青海大学附属医院消化科810001)
【摘要】目的总结经验,吸取教训,提高诊疗水平，预防误诊。方法2006～2011来我院就诊的胃食反流病(GERD)52例曾在我院或外院分别误诊为呼吸道病40例,其中误诊为慢性支气管炎19例次,慢性咽炎10例次,哮喘9例次,肺炎2例次,心绞痛9例次,神经官能症症3例次。结果经胃镜检查诊断为Ⅰ级CERD13例,Ⅱ级CERD30例，Ⅲ级CERD7例,Ⅳ级CERD2例。所有病例均经奥美拉唑和多潘立酮或西沙比利治疗后，炎症消除,症状改善。结论医务人员对临床上以胃食管外症状就诊者,在有关专科经相应的诊治无效或疗效欠佳时，应考虑存在反流性食管炎的可能，需尽快作内镜和24h食管pH监测明确诊断。加强对胃食管反流病的临床和基础知识的学习是避免和减少其误诊的关键。
【关键词】胃食管返流误诊临床分析
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0211-02
资料与方法
1一般资料收集2006年10月～2011年10月在我院就诊的曾被误诊的胃食管反流病患者52例(患者均来自西宁及周边县城)。其中男性31例,女性21例。年龄22～73岁,平均年龄41岁。病程半个月～6年。52例均在外院或我院各科行系统检查或治疗后效果欠佳,反复发作情况下,在我科行胃镜和24h食管pH监测明确确诊。
2临床表现呼吸道症状表现最多见有40例,主要为声嘶、咽部不适、异物感、咽痛、咳嗽、哮喘、反复发作性气喘；心血管症状9例,表现为胸闷、胸痛、心前区不适；其他,头痛、头晕,全身不适,睡眠差3例。相关检查提示异常，如胸片示双肺纹理增粗，心电图示非ST段改变，喉镜检查示咽部充血、声带水肿等非特异性改变，经相应科室初步诊断为慢性支气管炎19例次,慢性咽炎10例次,哮喘9例次,肺炎2例次;心绞痛9例次;神经官能症3例次。
结果
所有病例均经奥美拉唑和多潘立酮或西沙比利治疗后,症状消除或明显减轻。2周后复查胃镜：Ⅰ级CERD8例,Ⅱ级CERD3例,未发现Ⅲ级CERD和Ⅳ级CERD病例。24h食管pH监测仍有2例pH＜4,继续治疗。
讨论
1胃食管反流是一种上消化道运动功能紊乱性疾病,有的胃食管反流病患者可能出现胃肠道之外的症状如胸闷、慢性咳嗽、哮喘,如果医生,临床思路狭窄,缺乏诊断、鉴别诊断能力，易造成误诊。本组胃食管反流病患者均无典型症状,如反酸、烧心等，都按相关对症治疗无效,待病情继续发展,才考虑到胃食管反流病。造成误诊的原因分析如下：（1）医务人员知识面狭窄。(2)医务人员对患者病史了解不详细,没有按各个系统询问，体格检查不全面。(3)主观经验诊断,经验治疗，缺乏循证医学的观念。(4)40～60岁为胃食管反流病高峰发病年龄，常并发高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素。此病疼痛部位在胸骨后或剑突下,与心绞痛好发部位相似,故更易误诊为心绞痛。(5)缺乏有效的检查手段,如胃镜和24h食管pH监测。（6）本组有3例诊断为神经官能症是由于行胃镜没有发现异常，最后行24h食管pH监测时PH﹤4得以确诊。
2防止误诊的措施
2.1加强理论基础知识与临床实践相结合的学习方法,是避免和减少误诊的关键。胃食管反流病的诊断依据：（1）典型症状有烧心、反酸、反流；不典型症状,胸痛、上腹部疼痛、饱胀、喛气;消化道外症状主要包括：表现为慢性咽炎、声音嘶哑、气管炎、哮喘、胸骨后剧烈疼痛等。(2)胃镜检查，根据表现可分为Ⅳ级:Ⅰ级,红斑或渗出，呈孤立灶;Ⅱ级,散在糜烂和溃疡;Ⅲ级,食管全段均有糜烂和溃疡，但无狭窄;Ⅳ级,食管纤维化伴狭窄,短食管，柱状上皮化生[1]。(3)最重要的是24h食管pH监测，pH<4,临床就有意义，可确定诊断。(4)对高度怀疑胃食管反流病，又无条件进行胃镜及24h食管pH监测等检查者,可行诊断性治疗,如质子泵抑制剂：盐酸埃索美啦唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等以及促胃肠动力药联合治疗1～2周后症状消失,即可确诊。
2.2哮喘、咳嗽发病的机制与胃食管反流病有一定的相关性,原因夜间迷走神经高反应性的自主调节障碍,导致食管下端括约肌压力降低和频发短暂的食管下端括约肌松弛,容易使胃液反流[2]。反流的胃内容物,吸入并刺激支气管所致。所以,凡表现为咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸系统症状的患者,经抗感染、解痉治疗无效者,均应考虑GERD,进一步做胃镜和24h食管pH监测等检查进行鉴别诊断。
2.3对胸骨后剧烈疼痛,疑诊不稳定心绞痛，而疼痛发作时心电图无明显改变者,要仔细询问病史,考虑胃食管反流病的可能性,及时做胃镜及24h食管pH监测等检查,以防误诊[3]。
参考文献
[1]中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南.中华消化内镜学杂志2004,21:221-222.
[2]孙玲玲摘译.呼吸系统症状疾病与胃食管反流具有一定的相关性[J].中国实用内科杂志,2005,25(12):1111.
[3]MellowMH,SimpsonAG,WattL,etal.Esophagealacidperfusionincoronaryarterydisease.Inductionofmyocardialischemia.Gastroenterology.