上海交通大学医学院苏州九龙医院老年医学科215021
关键词心源性休克深静脉血栓形成低蛋白血症滤器植入
深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT）作为临床最为常见的血管性疾病，其发病率在近年激增了数倍，已然成为心脑血管疾病、恶性肿瘤之后的第三大疾病［1］。在欧美等西方国家有着较高的发病率，普通人群的年发病率1.4℅-1.6℅［2］，国内尚无明确的统计数字。肺栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）作为急性DVT最严重的致死性损害，严重威胁着患者的健康和生命，据统计其病死率高达20℅-30℅。有研究表明约80％-90％PTE来源于DVT的栓子脱落［3］，为了预防肺栓塞的发生，下腔静脉滤器已被广泛应用于DVT患者。
我科于2018年11月13日为一例高龄DVT患者成功实施下腔深静脉滤器植入术，术后恢复良好，于2018年11月30日出院，住院周期19天，现将其护理报告如下：
案例介绍
患者女性86岁，因“腰背痛2天”收入院，诊断：冠心病、心力衰竭心功能Ⅳ级、骨质疏松伴病理性骨折、肺部感染、营养不良、低钾血症。既往史：冠心病、心力衰竭、5月前左侧股骨颈骨折史，入院查体：T：36.5，HR:102次/分，BP：101/81mmHg,心电图示：不完全性右束支传导阻滞；胸部CT示：右肺片状高密度影，右侧大量胸腔积液；心脏超声提示：LA:56mm，LVD:63mm，RA:38mm，LVEF:32℅；下肢血管超声提示：左侧股总动脉远心段、股浅静脉血栓形成伴闭塞，D-二聚体：6.5mg/L,血钾：2.88mmol/L,BNP:10035ng/ml，给予抗感染、活血化瘀、纠正心衰、补钾、营养支持等对症治疗，住院过程中出现难免压疮。
护理
2.1术前护理
2.1.1低钾血症患者入院时血钾2.88mmol/L，考虑与患者心衰有关，（1）摄入不足，消化道淤血，胃纳差，（2）患者长期服用利尿剂。遵医嘱予口服+静脉补钾，传统静脉补钾方式要求浓度≤40mmol/L，速度≤20mmol/h，纠正过程长且需要较多液体入量，患者心功能Ⅳ级，需要严格控制输液速度及总量，传统补钾方式显然不适合该患者，随着微量泵、深静脉置管技术的发展，目前经深静脉高浓度补钾已在临床广泛应用，该患者采取深静脉高浓度补钾，补钾过程中注意事项如下：
①病情观察观察患者肢体的肌力，呼吸困难是否改善
②关注心电图变化遵医嘱予心电监护，密切观察低钾血症引起的心电图变化是否好转，及时调整补钾速度及量，如发现T波高尖、QRS波群增高等高血钾心电图特征，立即汇报医生，需停止补钾。
③观察尿量密切观察患者尿量情况，当尿量＞30ml/h时，补钾时安全的，如尿量＜30ml/h时应减慢补钾速度，
2.1.2DVT急性期护理
①体位：下肢深静脉血栓形成后须绝对卧床1-2周，应注意抬高患肢20～30°，促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与肿胀，避免按摩，理疗等物理治疗，以防止血栓脱落。
②每日定时定位测量双下肢周径，观察患肢皮温及足背动脉搏动情况。
③出血的观察抗凝治疗可以有效降低血栓发生的危险以及血栓复发的概率，是急性期DVT治疗的基础［4］，抗凝治疗期间注意观察有无出血倾向，每班检查患者有无皮肤瘀斑、出血点，观察有无痰中带血、血便、血尿等出血征象。同时警惕患者头痛、头晕、肢体麻木或障碍等血栓形成可能的症状。
④观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞症状。
2.1.3心衰的护理
①调整体位：患者有明显呼吸困难时，协助患者取半卧位，降低心脏前负荷。症状改善后可适当抬高下肢20～30度。
②容量管理：严格限制饮水量和静脉输液速度，每日摄入液体量在1500ml以内，不超过2000ml，保持每日出入负平衡约500ml。
③心源性休克持续心电监护，密切监测患者心率、心律、血压及氧饱和度，患者病程中持续低血压，血压维持在70-85/45-60mmhg，遵医嘱Q1h监测中心静脉压，根据中心静脉压结果调整补液量及补液速度，遵医嘱使用多巴胺升压、米力农增强心肌收缩力、呋塞米利尿、重组人脑利钠钛、诺欣妥抗心衰治疗。
2.2术后护理
2.2.1术后体位护理术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动12h,患肢抬高20～30°穿刺点加压包扎，沙袋压迫6h。
2.2.2穿刺点的观察观察股静脉穿刺点有无渗血、血肿及皮下瘀斑，观察患肢肿胀及皮温情况，标记足背动脉搏动点，班班交接。
2.2.3关注术后排尿情况嘱患者适量饮水，促进造影剂的排泄并降低血液粘稠度．，警惕造影剂肾病
2.2.4饮食护理叮嘱患者食用富含维生素、清淡、少盐的食物，以此确保大便顺畅；适当食用黑木耳、新鲜新材，达到减小血液黏稠度的目的。
2.2.5低蛋白血症低蛋白血症是由于机体长期负氮平衡引起血浆蛋白减少，胶体渗透压下降而出现以全身性水肿为主要症状的的临床综合症，研究表明［5］，低蛋白是压疮发生的危险因素，当血清白蛋白低于35g/L时，压疮发生率高于正常5倍，（1）遵医嘱予20%人血白蛋白静滴*8天，20%为高渗性白蛋白，使组织间液向血管内的回收量大于血管内的液体渗出量，大量组织间液被回收入血管，扩大血容量的同时削减组织间液量，有效缓解组织、器官水肿，对伴有水肿的低蛋白血症患者较为合适［6］；（2）指导患者优质高蛋白饮食。
2.2.6难免压疮的护理患者心衰采取强迫体位端坐位，下肢深静脉血栓形成术前、术中制动及大小便失禁等因素病程中出现了压力性损伤，为2期压力性损伤，范围约8*8cm，前期对伤口进行局部消毒，生理盐水冲洗，外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外喷，研究表明神经生长因子具有血管再生和组织修复的功能，最后硅酮泡沫敷料减压保护，各班次加强翻身，患者出院时伤口基本愈合。
3.讨论：
下肢深静脉血栓重在预防，特别是针对有骨折病史的老年患者，采取预防措施和康复期指导可以有效降低DVT的发生率，而且能有效降低患者住院费用，减轻患者经济负担，促进患者身心健康。我国对DVT物理预防的研究起步较晚，亟需临床医护人员认知到物理预防DVT的重要性。
［1］JENKINSJSMICHAELP.DeepVenousThrombosis:AnInterventionalist’sApproach〔J〕.2014,14(4):633-640.
［2］杜立新.深静脉血栓形成108例临床分析〔D〕.太原：山西医科大学，2008:1.
［3］NITTAD,MITANIH,ISHIMURA,etal.Deepveinthrombosisriskstratification〔J〕.IntHeartJ,2013,54(3):166-170.
［4］KearonC，AklEA，ComerotaAJ，etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease：AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis，9thed：AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines［J］.Chest,2012,141（suppl）：419-494.
［5］唐金莉，荣加.循证护理在肝硬化合并低蛋白血症患者压疮预防中的应用〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2014,17（7）:1162-1164
［6］虞文魁，石佳靓，朱维铭.外科病人液体复苏应用白蛋白争议与共识〔J〕.中国实用外科杂志，2015,35（2）:142-145