（南京医科大学第一附属医院神经内科210000）
【摘要】目的：探讨神经内科患者PICC置管护理的注意事项，从而为长期大量输液病人提供通畅而安全的静脉通路。方法：对2011～2015年306例患者行PICC置管，输入甘露醇等高渗、刺激性药物，观察临床效果。结果：306例PICC置管术后患者无一例因置管后发生严重并发症而导致拔管，静脉炎的发生率为4.2%，导管堵塞发生率为1.3%。结论：PICC置管经妥善护理可以更好地保护外周血管，减少痛苦。
【关键词】PICC；神经内科；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-064-02
神经内科常用到甘露醇等脱水剂，其用药速度十分重要，需快速滴入才能有效起到脱水、降低颅压的作用。由于甘露醇的浓度大，注射时需采用22G留置针穿刺，治疗过程中常引起局部刺激症状，甚至静脉炎，而血管的破坏往往会影响下一步治疗。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。我科自2011年6月～2015年08月共有306例患者选用PICC作为静脉通道输入甘露醇。现将我们的护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组306例患者均需静滴甘露醇，其中男性189例，女性119例；年龄15～95岁，平均年龄53.9岁；其中脑出血99例，脑梗塞114例，蛛网膜下腔出血13例，病毒性脑炎50例，脊髓炎11例，癫痫19例；留置时间为10～45d，平均留置时间为27.6d。251例一次置管成功，置管成功率81.49%，55例因穿刺失败，改在对侧重新穿刺置入，二次置管成功，二次置管成功率18.51%，其中采用传统方法置入的有219例，采用MST置入的有18例，采用超声引导+MST置入的有68例，导管置入长度41～55cm，平均46.1cm。
1.2材料
选用法国美德医用导管研制集团生产的PICC导管，导管型号为4Fr型，根据患者血管情况选择合适的导管型号，另备无菌小方纱数块，无菌手套两副，无菌生理盐水，无菌肝素盐水，20ml无菌注射器以及碘伏、酒精、绵签等。
1.3方法
(1)静脉选择：首先选择右侧贵要静脉，其次选择正中静脉，第三选择头静脉。如果患者有肢体瘫痪，则选择健侧肢体穿刺。(2)穿刺点选择：肘下穿刺时最佳穿刺点为肘窝下两横指处，在皮下潜行一段。肘上穿刺时最佳穿刺点在肘上四横指处。注意避开肘关节，以免影响患者屈肘活动。(3)穿刺定位：测量时患者处平卧位，穿刺侧手臂外展90°，自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第三肋间隙。测量上臂围，肘横纹上10cm处测量，做好记录。(4)穿刺经过：消毒穿刺点，进针确认套管处于血管内，撤出针芯，将导管匀速缓慢送入直至测量长度，此时导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉，抽吸回血确认导管在静脉内，连接正压接头，压迫穿刺点，清洁局部，穿刺点以康乐保公司生产的藻酸盐片状敷料覆盖，最后外敷无菌透明贴膜(iv3000)，体外导管部分妥善固定，操作中严格遵循无菌原则。
1.4并发症判断标准:静脉炎判断标准
0度：无不良反应；Ⅰ度：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ度:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；Ⅲ度:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉；Ⅳ度:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物>2.5cm,有脓液流出[1]。
2护理体会
2.1置管前
对于烦躁不安无法配合的患者遵医嘱适当使用镇静剂，以保证操作能顺利进行。对于可配合患者，置管前应向患者及家属耐心细致地说明PICC置管的重要性、操作方法以及可能发生的情况，但同时需注意消除患者及家属的紧张情绪,取得其理解和配合，签署知情同意书。置管前详细询问病史及行血常规、凝血功能等相关检查。
2.2置管中
穿刺时避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺，避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉。严格执行无菌操作，使无菌操作面最大化。减少机械性刺激，静脉送管时动作要轻柔，尽最大限度减轻对血管内皮的机械损伤。穿刺时，尽量一次成功，避免在同一血管多次穿刺。[2]。当送管遇阻时，可稍抽回导管，调整后再送管，如遇阻力不可强行送管，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩，防止导管进入颈内静脉。穿刺过程中，随时观察患者的病情变化，对有出血倾向的患者，要进行加压止血。老年病人、有心脏疾患的病人,在实际置管过程中宁短勿长[3]。
2.3置管后
用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，便于观察导管穿刺点的状况，较一般固定方法安全。穿刺后透明敷贴24小时内更换一次，以后每周更换1次。消毒时注意外露导管的消毒，如发现敷贴污染、潮湿、脱落，应及时更换。输完液后用20ml肝素生理盐水采用正压封管和脉冲式冲管，以达到冲洗导管和防止回血的作用。
3并发症及处理
3.1机械性静脉炎
一旦出现静脉炎，可抬高肢体，促进静脉回流。肿胀部位可给予喜辽妥涂抹，喜疗妥能迅速透过皮肤，加速局部血液循环，消除水肿及血肿，且具有抗炎、抗渗出和促进受损组织再生的作用，能够加速伤口的愈合[4]。还可使用康惠尔透明敷料外敷，康惠尔透明贴是闭合性敷料，可形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环，加速炎症消退[5]。若以上治疗均无效，应及时拔管。本组病例共出现静脉炎13例，经积极处理均明显缓解，未出现拔管。
3.2导管堵塞是并发症中发生率最高的，并随着时间延长而增加[6]。在发现导管堵塞后０－1小时内开始溶栓，先将肝素帽取下，消毒后，接上三通接头，使三通接头处于关闭状态，直臂接上抽有5000u/ml尿激酶稀释液的20ml注射器，侧臂接上20ml空注射器，先开启侧臂的20ml注射器进行用力回抽，后关闭侧臂，然后开放直臂含有稀释液的尿激酶，尿激酶因负压进入导管，关闭三通接头，使尿激酶在导管内保留30分钟后用侧臂的20ml空注射进行回抽，若无回血，可反复多次，见回血后继续回抽3ml血液弃掉，切忌先用力推注液体，以免将血栓推入血管。本组病例中有4例发生导管堵塞,使用尿激酶溶栓后,导管均可继续使用。
4结论
PICC置管是神经内科静脉输液治疗急重症的重要途径，由于它操作简单、方便、安全，可为危重患者提供一条安全且有效的、赖以生命支持的静脉营养通道。神经内科常用的高渗性、高粘滞度、刺激性药物通过PICC导管，直接进入中心静脉，解除了药物对周围血管的毒性作用，保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，为了防止在留置期间会出现各种问题，要求护士在护理过程中认真、细致，严格无菌技术，并注意观察，在今后的使用中应注意观察，积累更多的护理经验。
参考文献
[1]罗艳丽，李俊英，刁永书.静脉输液治疗手册[M].北京：科学技术出版社，2012：3
[2]顾建芬,董钰英,沈敏,丁春燕.PICC并发症的原因分析及护理对策.中国实用护理杂志[J]，2012，28(3)：47-48
[3]陈建霞,魏彦红,刘春娇.腹部手术病人采用PICC置管的临床应用及护理[J].现代护理,2002,8(3):238
[4]王娟,李岩,王洪阳.喜疗妥治疗化疗性静脉炎的临床观察及护理[J].中国医药指南，2012,10(15):332
[5]沈亚芳.康惠尔透明贴治疗静脉炎的疗效和观察[J].医学理论与实践，2012,25(15)：1917
[6]邓春晖，王凤.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症预防[J].中华护理杂志,2004,39(9):9.