姚圣华崔桂平郭丽梅施斌王锦芳（江苏省扬中市人民医院消化内科江苏扬中212200）
【摘要】目的探讨内镜下治疗术中及术后出血的患者的不同类型的止血方法及疗效。方法对在内镜下治疗的142例患者（其中139例术中出血，3例术后出血），根据不同出血性质，采取的止血方法电凝止血、活钳电凝+钛夹止血、直接钛夹夹闭止血、注射肾上腺素溶液+钛夹夹闭止血。结果表现为渗血者直接以热活检钳行电凝止血；搏动性出血者先以热活钳电凝，不能成功者再以钛夹夹闭；呈搏动性出血，而且出血量大，直接以钛夹夹闭；呈喷射性出血的患者因其出血量大，先以去甲肾上腺素溶液冲洗，在出血灶周围注射肾上腺素溶液（1：10000）先起压迫作用，判断清出血点后，再以钛夹夹闭。均可取得满意疗效。结论对于所有动脉性出血，血管压力比较高，对于搏动性出血的患者均应对其行钛夹止血，以防其再出血的发生。
【关键词】出血内镜下治疗金属止血夹
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0173-01
消化道出血是内镜下治疗的并发症之一，重者可直接危及患者生命，内镜下是否有效止血，也决定着内镜下治疗能否成功[5]。2008年8月至2012年10间，扬中市人民医院共对142例内镜下治疗后发生消化道出血的病人行内镜下止血治疗。现作归纳和研究，报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
本医院内镜中心2008年8月至2012年10间在对消化道疾病行内镜下治疗时，共发生消化道出血并发症142例。术前均被告知行内镜下治疗的好处和风险，其中之一的并发症：消化道出血。术中出血139例分别为：食管高级别上皮内瘤变ESD（EndoscopicSubmucosalDissection）1例，食管乳头状瘤EMR（EndoscopicMucosalResection）1例，胃体间嵴高级别上皮内瘤变ESD1例，胃息肉电凝、电切术中出血35例，肠息肉电凝、电切术中出血101例。术后出血：3例为肠息肉电凝、电切术后留院观察期间。
1.2方法
1.2.1器械：OlympusCVF-H260胃镜，德国ERBEICC-200高频电凝、电切装置，热活检钳，注射针，金属止血夹。
1.2.2术中出血，可在直接内镜下观察到。对于术后留院观察的患者，判断出血参照Kim等所判定的标准：（1）症状：呕血、黑便或血便，伴头昏等周围循环障碍表现；（2）术后血红蛋白下降>20g/L；（3）术后血压下降>20mmHg或心率增加>20次/分；（4）内镜再次检查见活动性出血[1]。
1.2.3内镜下止血操作：内镜下治疗后的出血均为动脉性出血。内镜下表现为血管呈搏动性出血、渗血，其中1例呈喷射性出血，均为鲜红色。止血方法选择：（1）表现为渗血者直接以热活检钳行电凝止血，65例；（2）搏动性出血者先以热活钳电凝，不能成功者再以钛夹夹闭，34例；（3）呈搏动性出血，而且出血量大，直接以钛夹夹闭，34例；（4）呈喷射性出血的患者因其出血量大，很难准确判断其出血点，先以去甲肾上腺素溶液冲洗，了解其大致部位后，在出血灶周围注射肾上腺素溶液（1：10000）先起压迫作用，待其出血速度减慢后，经反复去甲肾上腺素溶液冲洗创面，判断清出血点后，再以钛夹夹闭，这类患者9例。
2结果
142例术中及术后出血的患者中，男性54例，女性88例，年龄45-72岁之间，平均年龄58.3岁。142例患者中，共有病灶数为176处，其中一处病灶者116人，有二处病灶者18人，三处及以上病灶者8人。术中和术后的出血部位分布：食管1例，胃体间嵴2例，胃体24例，胃窦10例，结肠101例。病理类型分别：高级别上皮内瘤变，低级别上皮内瘤变，腺瘤型息肉，炎性息肉伴肠化。以上患者经内镜下止血治疗均成功止血，取得良好疗效。
3讨论
内镜下治疗现在已成为消化内科的重要部分，内镜下是否可以成功止血是关键[2，3]。对于病变基底部有动脉性出血，采取什么样的处理措施，很重要。一般，我们认为，由于动脉性出血，血管压力比较高，对于搏动性出血的患者均应对其行钛夹止血，以防其再出血的发生。本中心对术中及术后所发生的出血均进行了恰当的处理，未再发生反复出血的现象。
当然，治疗前充分准备和估计也很重要，如：对有可能的出血病因分析：（1）病灶大小因素：有研究表明病灶长度大于或等于5cm者，是ESD治疗术后出血的唯一原因[4]；本中心治疗后发生出血的3例患者均为病灶在5.5cm左右。与国外研究一致。（2）使用非甾体消炎药（阿司匹林、双氯酚酸钠）：术中出血者139例中，使用非甾体消炎药者15例，术后出血者3例均曾经使用非甾体消炎药。术中作充分的、甚至过分的预防出血措施，在现在的医疗环境下，也是有必要的。
参考文献
[1]KimJW,KimHS,parkDH,etal.Riskfactorsfordelayedposten-doscopicmucosalresectionhemorrhageinpatientswithgastrictumor.EurJGastroenterol,2007,19:409-415.
[2]张轶群，姚礼庆，周平红等.内镜下黏膜剥离术后迟发性出血的治疗及危险因素分析.中华消化内镜杂志，2010,27:647-649.
[3]令狐恩强，秦治初.内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展.临床内科杂志，2010,27:77-80.
[4]JeongHK,ParkCH,etal.Aprospectiverandomizedtrialofeitherfamotidineorpantoprazoleforthepreventionofbleedingafterendoscopicsubmucosaldissection.JKoreanMedSci,2007,22:1055-1059.
[5]姚礼庆，周平红等.内镜粘膜下剥离术术中并发症预防及处理，内镜粘膜下剥离术.复旦大学出版社，2009，204-212.