周明梅
会东县妇幼保健计划生育服务中心四川会东615200
【摘要】目的探讨小剂量氯胺酮静脉注射给药和硬膜外给药麻醉在对剖宫产产妇术中镇痛的应用效果。方法回顾性分析2016年2月至2017年2月来我院接受剖宫产术式分娩产妇36例，其中18例产妇术中静脉注射0.5mg/kg氯胺酮，作为对照组，18例产妇术中硬膜外注入0.5mg/kg氯胺酮，作为观察组，比较两组产妇术中疼痛程度、镇静程度、术中生命体征和新生儿健康状况。结果观察组产妇疼痛VAS评分明显低于对照组，P<0.05；两组产妇Ramsay镇静评分、术中心率、SBP、DBP、血氧饱和度和新生儿Apgar评分均无统计学意义，P>0.05。结论小剂量氯胺酮硬膜外给药麻醉可有效提高剖宫产术中的镇痛效果，且对产妇术中生命体征和新生儿健康状况无明显不良影响，安全性良好，值得推广应用。
【关键词】氯胺酮；小剂量；硬膜外给药；静脉注射；剖宫产
Asmalldoseofketamineintravenousinjection/epiduralanesthesiawasusedforanalgesiaincesareansection.
Zhoumingmei
Eastcountymaternalandchildhealthcarefamilyplanningservicecenter.SichuanHuidong615200
[Abstract]objective：toinvestigatetheeffectofsmalldoseofketamineintravenousadministrationandepiduralanesthesiaontheanalgesiceffectintheobstetricsandgynecologyofcesareansection.MethodsaretrospectiveanalysisinFebruary2016toFebruary2017tothehospitaltoacceptcesareandeliveryoperationpuerperachildbirth36cases，including18casesofChanFuShuintravenousinjectionof0.5mg/kgketamine，ascontrolgroup，18casesofChanFuShuepiduralinjectionof0.5mg/kgketamine，asobservationgroup，comparedtwogroupsofChanFuShuinpaindegree，thedegreeofsedation，intraoperativevitalsignsandnewbornhealth.ResultstheVASscoreofmaternalpainintheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup，P<0.05.TherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsofmaternalRamsaysedationscore，intraoperativecenterrate，SBP，DBP，bloodoxygensaturationandneonatalApgarscore，PBBB00.05.Conclusionsmalldoseketamineepiduraldruganesthesiacaneffectivelyimprovetheanalgesiceffectofcesareansection，andvitalsignsofChanFuShuandnewbornhealthwithoutobviousadverseeffect，securityisgood，isworthpopularizationandapplication.
[Keywords]ketamine；Smalldoses；Epiduraladministration；Intravenousinjection；Cesareandelivery
剖宫产是临床常用的分娩术式，尤其对于前置胎盘、胎盘早剥等妊娠并发症更是首选分娩方式，但是剖宫产毕竟为一种有创分娩方式，术中需要对产妇的腹直肌进行钝性分离，传统硬膜外组织麻醉由于骶段阻滞不全[1]，从而易造成产妇出现术中疼痛、肌肉松弛效果欠佳等不良影响，对产妇术中生命体征平稳造成不良影响，同时由于产妇对手术室的陌生感，易出现恐惧、紧张等不良情绪，进而加重产妇对疼痛的敏感性和应激性，影响手术的顺利进行。因此合理的使用辅助药物对于降低产妇剖宫产术中的疼痛程度是十分有必要的，基于此，我院分别使用小剂量氯胺酮静脉注射和硬膜外给药两种方式进行剖宫产辅助麻醉，并对两种麻醉方式的效果进行比较分析，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2016年2月至2017年2月来我院接受剖宫产术式分娩产妇36例，其中18例产妇术中静脉注射0.5mg/kg氯胺酮，作为对照组，18例产妇术中硬膜外注入0.5mg/kg氯胺酮，作为观察组，观察组产妇年龄23~35岁，平均年龄29.33±3.82岁，体重61~77kg，平均体重68.21±5.54kg，初产妇10例，经产妇8例，对照组产妇年龄22~37岁，平均年龄29.82±3.77岁，体重61~78kg，平均体重68.51±5.12kg，初产妇9例，经产妇9例，两组产妇的一般资料各项指标无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1麻醉方法
两组产妇均采用连续硬膜外麻醉，术前30min常规给予肌肉注射0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥钠，选择L1.2间隙作为穿刺点，穿刺成功后，向上置管3.5cm，将产妇的体位调整至平卧左倾30°，常规鼻导管给予氧气供给，氧气流量设置为3L/min，硬膜外给予2%利多卡因+1：20万肾上腺素，给药剂量控制在13~16mL。硬膜外给药后15min测出麻醉平面在T6~T8[2]，并将麻醉平面控制在T6~T8以下，硬膜外给药后15min开始手术，观察组产妇在确定麻醉平面后硬膜外腔注入0.5mg/kg氯胺酮，对照组产妇在切皮前1min静脉注入0.5mg/kg氯胺酮，手术过程中对产妇的血压、心率、血样饱和度进行动态监测，并记录新生儿出生后1min和5minApgar评分。
1.2.2评价指标
以两组产妇术中疼痛程度、镇静程度、术中生命体征和新生儿健康状况作为评价指标。疼痛情况使用疼痛视觉模拟可视量表（VAS）进行评价，满分10分，轻度疼痛：0~3分；中度疼痛：4~6分；重度疼痛7~10分，镇静情况使用Ramsay镇静评分进行评价[3]，易激怒和浮躁：1分；比较平静：2分；清醒可回答指令：3分；睡眠状态、反应较快：4分；反应迟缓：5分；熟睡：6分。术中生命体征分别考察入室时（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后15min（T2）、胎儿娩出时（T3）和手术结束时（T0）产妇的心率（HR）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）和血氧饱和度（SpO2），新生儿健康状况考察出生后1min和5minApgar评分。
1.2.3统计学方法
各组产妇的评价指标结果均使用SPSS13.0软件进行统计分析，其中剂量资料均以±s表示，进行独立样本t检验，α=0.05。
2.结果
2.1两组产妇术中疼痛程度和镇静情况比较
观察组产妇术中疼痛VAS评分明显少于对照组，两组产妇Ramsay镇静评分组建差异无统计学意义，见表1。
3.讨论
氯胺酮是一种静脉全麻药，其具有良好的镇静、遗忘和显著的镇痛作用，研究发现，氯胺酮对MNDA受体具有良好的阻滞作用，这也是其发挥镇痛、麻醉作用的基础，氯胺酮硬膜外给药后可迅速进入蛛网膜下腔，从而选择性的阻断脊髓背角的NMDA受体[4]，发挥镇痛作用，且部分氯胺酮可吸收入血，从而发挥一定的全身作用，同时氯胺酮可在阈剂量以下发挥镇痛作用，研究发现[5]，氯胺酮在0.2mg/L血药浓度下即可发挥镇痛作用，其剂量明显少于催眠作用血药浓度（1.5mg/L~2.5mg/L），同时氯胺酮不会改变子宫的血流量，虽然可迅速通过胎盘屏障，但是当剂量不超过1mg/kg时，对新生儿几乎无影响，安全性良好，这些均为小剂量氯胺酮在剖宫产术中镇痛临床应用提供了依据。
妊娠是女性的一个特殊时期，该阶段女性由于体内激素水平和身体结构出现生理性改变，造成各器官的功能也发生相应变化，尤其对于剖宫产产妇而言，多存在一些妊娠并发症，这些因素均会造成产妇对麻醉的耐受力显著下降，由于麻醉药和麻醉性镇痛药物均具有不同程度的中枢抑制作用，且少量药物可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环中[3]，因此剖宫产手术麻醉既要满足手术需要，更要保证母婴安全，合理的选择麻醉药物和麻醉方式是提高剖宫产术中镇痛效果的关键。
硬膜外麻醉是剖宫产术式分娩的首选麻醉方式，但是由于骶段阻滞不全，以及顾虑麻醉药物对胎儿的抑制作用，因此在胎儿娩出前通常不给予镇痛、镇静药物，因此胎儿取出时产妇会感觉牵拉疼痛和明显不适，一定程度上影响了手术效果，同时产妇应疼痛应激所造成的交感神经兴奋，可造成产妇子宫血流量减少，增加胎儿缺氧风险。本次研究发现，观察组产妇术中VAS评分明显低于对照组（P<0.05），说明小剂量氯胺酮硬膜外给药，药物可迅速扩散到蛛网膜下腔，并选择行阻断脊髓背角NMDA受体，从而发挥良好的镇痛作用，疗效优于静脉注射给药；同时研究还发现，两组产妇的术中Ramsay镇静评分、HR、DBP、SBP、SpO2和新生儿1minApgar评分、5minApgar评分组间差异均无统计学意义（P>0.05），进一步说明小剂量氯胺酮硬膜外给药和静脉注射给药在剖宫产术中均可以发挥良好的镇静作用，对于保证产妇术中生命体征的稳定具有积极作用，且小剂量氯胺酮不会对新生儿的健康造成不良影响，具有良好的临床应用安全性。
综上所述，小剂量氯胺酮硬膜外给药和静脉注射给药两种麻醉方式在剖宫产术中均可以发挥良好的镇静效果，两种给药方式在稳定产妇术中生命体征的稳定和临床应用安全性方面效果相当，但是前者具有更优的镇痛效果，可有效改善产妇分娩中的疼痛程度，值得推广应用。
参考文献：
[1]刘英伟.氯胺酮和吗啡硬膜外超前镇痛效果的临床对比研究[J].中国现代药物应用，2010，4（16）：17-19.
[2]童德明，胡淑娜.小剂量氯胺酮在硬膜外麻醉剖宫产术中的辅助应用体会[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（34）：93-94.
[3]黄敏，韩保江，罗君生.小剂量氯胺酮在剖宫产麻醉中的应用[J].现代医药卫生，2008，24（10）：1487.
[4]ULLAHN，ULLAHI，LEEHY，etal.Protectivefunctionofnicotinamideagainstketamine-inducedapoptoticneurodegenerationintheinfantratbrain[J].JMolNeurosci，2012，47（1）：67-75.
[5]WELTERSID，FEURERMK，PREISSV，etal.ContinuousS-（+）-ketamineadministrationduringelectivecoronaryarterybypassgraftsurgeryattenuatesproinflammatorycytokineresponseduringandaftercardiopulmonarybypass[J].BrJAnaesth，2011，106（2）：172-179.