邓高峰（睢宁县中医院江苏徐州２２１２０
【中图分类号】Ｒ６５１．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：分析颅脑损伤后硬膜下积液的发病特点、临床表现、治疗方法及预后情况，以提高诊疗水平。方法：回顾性分析睢宁县中医院２００７年１月至２０１４年１２月收治的颅脑损伤后硬膜下积液患者４８例的临床资料。结果：颅脑损伤后硬膜下积液以颅脑损伤合并胸部损伤多见，其次是单纯颅脑损伤，颅脑损伤合并四肢骨折、合并腹部损伤、开颅术后、过度脱水少见。
【关键词】颅脑损伤；硬膜下积液；病因；治疗；预后１临床资料１．１一般资料２００７年１月至２０１４年１２月共收治颅脑损伤后硬膜下积液患者４８例，男性４２例，女性６例。年龄１４～７６岁，平均２９．６岁。致伤原因：交通事故伤４１例，占８５．４２％；工地坠落伤７例，占１４．５８％。入院时间２０ｍｉｎ～６ｈ。１．２临床表现入院时ＧＣＳ评分１３～１５分２例，９～１２分９例，６～８分１１例，３～５分２６例。１４例有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状。１．３影像学资料头颅ＣＴ扫描示：额、颞、顶、枕区颅板下方见新月形低密度影，近于脑脊液密度，４８例病变部位均位于幕上，以额、颞、顶多见。双侧颅脑损伤３６例，单侧颅脑损伤１２例。有颅高压症状１４例。积液量为１０～１２０ｍＬ，平均５５ｍＬ。２结果２．１积液出现时间及致伤原因积液出现时间３ｈ～１２ｄ。无致伤原因。２．２颅脑损伤的类型与合并伤的情况本组均为闭合性颅脑损伤，入院时头颅ＣＴ扫描均见不同程度的外伤性异常改变（包括各种类型颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、基底池受压等）。其中合并胸部损伤（多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、胸腔积液、肺叶不张）２２例，占４５．８３％；单纯颅脑损伤１４例，占２９．１７％；合并四肢骨折７例，合并腹部损伤２例，开颅术后２例，过度脱水１例。２．３治疗及预后单侧积液合并颅高压症、脑受压症状者９例，积液量４０ｍＬ以上，行钻孔引流术，术后恢复良好；双侧颅脑损伤者２例，行钻孔引流术，术后效果不明显，改综合治疗痊愈出院。余３７例行高压氧、促进神经代谢药物及中药等综合治疗，头颅ＣＴ追踪观察，恢复良好。３讨论颅脑损伤后硬膜下积液，是颅脑损伤后常见的并发症，大约占颅脑损伤总数的１．１６％～１０％。多数位于幕上，少见于后颅窝。好发于额颞部，约半数患者为双侧性，多与脑挫裂伤、颅内血肿等同时存在。关于硬膜下积液形成的机制，临床上众说不一。多数学者认同蛛网膜单向活瓣作用学说，认为颅脑损伤后致侧裂、视交叉及脑表面的蛛网膜撕裂形成单向活瓣，蛛网膜下腔中的脑脊液随患者呼吸、咳嗽等用力动作不断通过裂口流入硬膜下腔，但不能回流，这样硬膜下腔与脑脊液循环不相通，脑脊液进入硬膜下腔后短时间内又不能被吸收，长久积聚而形成积液，从而引起局部脑受压和进行性颅内压增高的后果。
也有人认为与下列因素有关：ａ）颅脑损伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出形成积液聚积硬膜下腔。ｂ）积液内蛋白含量升高，渗透压升高，将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成。ｃ）外伤引起颅内压平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积，同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜下积液。ｄ）外伤时，病初的脑损伤、脑水肿、颅内压增高等所引起的脑组织急慢性严重缺血、缺氧，及脑挫裂伤后局部微血管痉挛、血管内皮水肿导致微血管腔闭塞，挫伤区神经元直接受损伤坏死，引起局限性脑萎缩；或是由于多发严重脑挫裂伤后脑血流量减少，造成广泛性脑缺血损害，导致弥漫性脑萎缩。引起硬膜下腔增宽，提供了积液得以存在和发展的空间，促进了硬膜下积液的形成。本资料结果显示，颅脑损伤后硬膜下积液有６５％（３１／４８例）以上的患者合并有胸部损伤、四肢骨折、腹损伤，因此认为胸部损伤引起急慢性脑组织严重缺血、缺氧及合并四肢骨折、腹部损伤并且一度发生休克者，是引起硬膜下积液的主要原因。此外，过度应用脱水药物及６０岁以上，尤其是自身脑血管条件较差，也与硬膜下积液形成有一定关系。颅脑损伤后硬膜下积液，多发生于局灶性脑损伤后１～２周，多数伤后存在昏迷、呕吐误吸或窒息、蛛网膜下腔出血、颅内压增高，致使脑灌注压下降及合并其他失血性疾病。
综上所述，颅脑损伤后单侧硬膜下积液者，若积液量在３０ｍＬ以下，中线结构移位小于５ｍｍ，患者一般情况较好，临床上无颅高压症状及定位体征，可动态观察病情变化，保守治疗；若积液量超过３０～５０ｍＬ，或是小于３０ｍＬ，但临床症状明显（有颅内高压症状、意识障碍、局部脑受压症状及体征），以颅骨钻孔引流手术为主，术后增加液体入量，抬高床脚，使头位略低，禁用脱水剂，促进脑组织膨胀，效果较好。双侧颅脑损伤者多数颅压不高，临床上无定位体征，以动态观察，综合高压氧、血管解痉药物、神经营养药物、中药活血利水等治疗，疗效肯定。因术后脑组织膨胀不佳，手术治疗效果较差。
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