杨露卢世武海峰（辽宁省大连市第三人民医院ICU重症监护病房116033）
【摘要】目的探讨纤支镜肺泡灌洗在ICU重症肺部感染机械通气患者中的应用价值。方法将80例重症肺炎患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组采用机械通气、抗感染等常规治疗。观察组在给与常规治疗基础上加用支气管镜肺泡灌洗治疗，观察两组治疗后疗效。结果观察组总有效率为90.0%，病原菌清除率为92.5%，机械通气时间为（10.4±2.7）d，入住ICU时间为(13.74±5.68)d。对照组总有效率为67.50%，病原菌清除率为21.74%，机械通气时间为（16.7±4.5）d，入住ICU时间为（23.46±6.31）d，两组比较，差异有统计学意义，（P＜0.05）。结论纤支镜肺泡灌洗用于ICU重症肺部感染，机械通气患者的治疗可以明显提高治疗疗效，增强病原菌清除率，增加痰培养阳性率，降低机械通气时间，缩短ICU入住时间，值得临床应用。
【关键词】纤支镜机械通气重症肺部感染
机械通气是ICU治疗重症肺部感染、呼吸衰竭的重要受段，重症肺部感染患者多病情严重，痰液粘稠，分泌物多，不易吸出，常规吸痰管短，不能直视下彻底清理气道，纤支镜肺泡灌洗能直视下彻底清除痰液或气道内痰栓，改善通气，留取标本、增加痰培养阳性率，指导抗生素治疗，取得良好的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月至2013年11月我院ICU收治的重症肺部感染，机械通气患者80例，随机分为常规治疗组和纤支镜肺泡灌洗治疗观察组各40例，观察组男25例，女15例，平均年龄（54.68±9.67）岁，其中COPD合并感染14例，支气管扩张并感染12例，吸入性肺炎5例，哮喘并肺部感染3例，阻塞性肺不张6例。对照组40例，男性27例，女性13例，平均年龄（53.14±9.86）岁，其中支气管扩张并感染13例，COPD并感染14例，吸入性肺炎4例，哮喘并肺部感染1例，阻塞性肺炎6例。两组患者在年龄、性别、病情等方面无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.2方法两组均给与机械通气，床头抬高30°，定时翻身、扣背、抗感染，雾化吸入，静脉应用化痰药，经气管插管吸痰，纠正电解质紊乱，营养支持等治疗。观察组在常规治疗基础上，加用纤支镜肺泡灌洗治疗，用2%利多卡因局部麻醉，燥动者予以丙泊酚镇静，经气管插管插入纤支镜，观察气管有无阻塞、肿物，再予以吸痰和灌洗，留取病变部位痰标本，进行细菌、真菌涂片，培养和药敏试验。随后用37℃0.9%氯化钠注射液对肺泡进行灌洗，分泌物较多的肺叶可重复灌洗，反复进行3-4次，NS总量不超过250ml，操作过程中严密监测血氧、心率、血压，如患者出现血氧下降低于85%，立即停止灌洗，退镜，予以呼吸机短暂吸入100%氧气，待血氧恢复至95%以上时再次进行灌洗，心律血压异常时，予以对症处理，必要时停止操作，应用抗心律失常药物或调节血压药物。
1.3疗效评定显效：痰量明显减少或消失，肺部罗音减少或消失，体温降至37.5℃以下，血气分析正常，X光线胸片或肺部CT原炎性阴影部分或全部消失，肺完全复张。有效：痰量部分减少，肺部罗音减少，体温下降，肺部分复张。无效：治疗前后无变化或加重[1]。
1.4统计学方法临床数据采用SPSS12.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
观察组总有效率例数为36例，总有效率为90.0%，对照组总有效率例数为27例，总有效率为67.5%。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1两组治疗后疗效比较（例、%）
2.2病原观察组菌清除率明显高于对照组。机械通气时间、入住2ICU时间比较，明显低于对照组，差役有统计学意义，（P＜0.05）。见表2。
表2两组临床指标比较
3.讨论
重症肺炎临床特点为难以控制的发热、咳嗽、咳大量黄色或绿色粘稠痰，甚至咯血，伴或不伴有低血压，意识障碍，肺部难以消失的痰鸣音、湿啰音，伴有肺通气功能障碍，Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气。常规抗感染治疗后肺部阴影无明显吸收等[2]。患者一般状况差，多合并其它多种严重疾病，排痰能力下降，支气管粘膜充血、水肿、大量粘液阻塞气道致支气管引流不畅，且常伴有呼吸肌疲劳，中枢神经系统严重受抑制等，患者气道分泌物持续增加，无法及时排出而造成严重呼吸道阻塞[3]，致使呼吸机峰压过高，临床常通过翻身扣背、静脉应用化痰药、气道内雾化吸入等传统方法进行祛痰、排痰，但机械通气患者普通吸痰方法是经气管插管或气管切开处下吸痰管吸痰。此方法仅能吸出主气管内分泌物，无法吸出隆突以下支气管的痰液，且吸引是否充分不确切，对痰栓、血块无法针对处理，虽可经气管内滴药吸痰，但无法控制点药部位；无视野辅助吸引时无法避免吸痰与气管黏膜直接接触，易造成气道损伤，黏膜完整性破坏，加重感染、出血等风险。
纤支镜肺泡灌洗的优点在于：①纤支镜具有可弯曲性，在直视下操作能直达肺段及段以下支气管对粘痰及痰栓进行灌洗后抽吸，能目标性彻底清除肺泡内分泌物，直接解除气道阻塞，且避免对气道的损伤。②纤支镜留取痰标本培养阳性率高，痰菌培养结果的特异性可达80-100%，敏感性达70-90%[4]，取样培养污染少，阳性率高，为临床合理使用抗生素目标性治疗提供了依据，降低细菌耐药的发生。③反复的镜下灌洗有助于清除致病菌和炎性介质，减轻炎症介质对肺组织的损伤，利于感染控制和病变组织的修复。
机械通气患者经纤支镜肺泡灌洗治疗能明显减少上机时间和入住ICU时间，提高脱机成功率，降低医疗费用，且在治疗过程中无严重不良事件发生，说明纤支镜肺泡灌洗安全有效，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1]王路岩.《纤支镜病洗治疗肺部感染临床40例效果观察》，中国社区医师.医学专业杂志2012，5，134-135.
[2]胡永兰,陈信,王建涛,杨丽萍.《支气管肺泡灌洗治疗肺部重症患者44例临床观察》[J].临床医学,2012，1(32):46-47.
[3]洪永青,年萱,孟自力.《机械通气下纤维支气管镜介入治疗重症肺部感染患者的临床观察》[J].中国呼吸与重症监护杂志,2011，10(3):237-240.
[4]张杰,张洪五,翁心植.《肺部感染的病原菌学诊断方法》[J].中国内镜杂志,1998，4（6）：60-63.